JAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA!!!

Plinio
   ----- Original Message -----
   From: Hugo Oscar Leimann Patt
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Wednesday, February 11, 2004 11:49 AM
   Subject: [CRMyFFHH] III encontro de psicologia comparada :)))


   Hola amigos
   Parece que el calor nos agobia y al no haber un tema de debate central
   estamos habilitados para las reflexiones y hasta el humor.
   Y ya que Conce nos convoca a un evento psi, recordemos que el buen humor es
   muy bueno para la salud mental.
   Y además reirse de uno mismo, es signo de buena salud.
   Como este es un foro internacional, y para que disfruten de los viejos y se
   rían de alguno nuevo, les mando algunos chistes de argentinos que
   aparecieron en un diario del domingo en Buenos Aires. Particularmente me
   gustó el de la NASA y los tres que van a dormir al establo :)))
   Un abrazo,
   H:)))


   Un francés, un inglés y un brasileño están recorriendo el museo del Louvre,
   en París. Están justo frente a un cuadro de Adán y Eva en el Paraíso.
   Decía el francés:
   -Miren qué lindos que son los dos. Ella es alta y flaca, él es musculoso y
   muy bien cuidado. Seguro eran franceses.
   Decía el inglés:
   -No... Miren los ojos de los dos, fríos y reservados. Sólo pueden haber sido
   ingleses.
   Decía el brasileño:
   -Estoy completamente en desacuerdo. Miren bien... No llevan puesta ninguna
   ropa, no poseen casa, para comer sólo tienen una manzana y piensan que están
   en el Paraíso. Sólo pueden ser argentinos.

   ¿Qué diferencia hay entre un argentino y una pila? La pila tiene un lado
   positivo.

   Muere un argentino y al llegar al Cielo habla inmediatamente con San Pedro:
   -Así que esto es el Cielo. Se parece a Argentina, pero más chico. Aquí hay
   fútbol, ¿no?
   -Por supuesto. Sígame y le mostraré.
   Llegan a un campo lleno de gente y hay un señor mayor que se la lleva desde
   la media cancha, gambetea a todos los jugadores y hace un gol.
   -¿Quién es ese señor?, pregunta el argentino.
   -Ese es Jesucristo, responde San Pedro.
   -¿Y quién se cree que es, Maradona?

   Alguien le dice a un argentino en una mañana de sol:
   -Oiga, ¡qué mañana tan bonita!
   A lo que el argentino responde: -Gracias, gracias; se hace lo que se puede.

   Están jugando un partido las selecciones de fútbol de Brasil y Argentina y
   van empatados. Un relator argentino comenta: Brasil cero goles... Argentina
   cero gooolaaaazooos.


   Decididos a terminar con la actual crisis argentina, se reúnen los
   peronistas, los radicales y los cavallistas para formar un gobierno común.
   Terminada la reunión, tras largas deliberaciones, afirman que su lema va a
   ser: "Gobernar con honestidad para el pueblo". El problema fue que los
   peronistas no sabían lo que era "honestidad", los cavallistas no sabían lo
   que era "pueblo" y los radicales no sabían lo que era "gobernar".

   En la Argentina de la crisis hay un letrero que dice:
   "Combata el hambre y la pobreza: ¡Cómase un mendigo!"

   ¿Qué le tiran a un argentino cuando se está ahogando?
   Al resto de la familia.

   Dos argentinos, en el exterior, están por entrar a una fiesta:
   -Che, ¿qué te parece si les decimos que somos argentinos?, dice uno.
   -No, deja que se jodan.

   ¿Por qué los argentinos no se bañan con agua caliente?
   Porque se les empaña el espejo.

   Un argentino, hablando con un compatriota amigo:
   -He salido con esta chica varias veces. La he llevado al cine; le he llevado
   los libros; la he invitado a tomar cerveza y hasta le he regalado flores.
   ¿Crees que ya llegó el momento de que la bese?
   -No, pibe, creo que ya has hecho bastante por esa chica.

   Según recientes estadísticas, de cada 10 argentinos, 11 se sienten
   superiores a los otros 10.

   ¿Cuáles son los tres monosílabos que jamás pronuncia un argentino?
   "No lo sé."

   ¿Cuál es la mejor universidad del mundo?
   -Aerolíneas Argentinas.
   -¿Por qué?
   -Porque en Argentina son barrenderos, taxistas, cajeros de banco, empleados
   administrativos y secretarias. Pero cuando llegan al exterior son directores
   de cine, profesores de literatura o psicoanalistas.


   Un chileno y un argentino, en Buenos Aires. Pasan por una escuela para
   políticos y escuchan desde afuera:
   "¡Corrupto!...¡Chorro!...¡Coimero!...¡Ladrón!"
   -¿A quién insultan tanto?, pregunta el chileno.
   -No. No son insultos -explica el argentino-. Está todo bien, sólo están
   pasando lista.

   La NASA llama a concurso para candidatos a astronauta para ir al Sol. Se
   presentan un chino, un alemán y un argentino.
   El chino pasa primero. Presenta antecedentes: ingeniero aeronáutico,
   aficionado a los cohetes y pide que le paguen 1 millón de dólares.
   El alemán es licenciado en física, posgrado en mecánica cuántica nuclear,
   aviador profesional y debido a su interés altruista en la ciencia desea ir
   al Sol a un costo de 2 millones de dólares.
   Cuando le toca el turno al argentino éste es el diálogo:
   -Yo sólo sé hacer avioncitos de papel, pero todo queda solucionado con 3
   millones de dólares.
   -¿Dígame una buena razón para que lo elija a usted?
   -Dios mío, qué lentos que son acá. Un millón para mí, un millón para vos y
   lo mandamos al chino.


   ¿Cómo se hace para meter 2.500 argentinos en una cabina telefónica? Basta
   con decirle a uno solo que puede hablar gratis a Buenos Aires.


   ¿Cómo comienzan los argentinos sus cartas de amor? "Ya sé que me
   extrañas..."

   ¿Por qué los argentinos salen a la calle cuando hay relámpagos? Porque creen
   que Dios los está fotografiando.

   En la sala de espera de una maternidad hay un negro, un sueco y un
   argentino. Sale el doctor y dice:
   -"Ya nacieron los tres niños pero se nos confundieron así que vamos a
   necesitar que pasen de uno en uno para reconocerlos".
   El sueco entra primero y a los pocos segundos sale con un bebé negro en
   brazos. Se le acerca el negro y le dice:
   -Mire señor, ese bebé debe ser el mío.
   -Este es el mío hermano. Mira si agarro a uno de los blancos y justo me toca
   el argentino...

   ¿Por qué todos los argentinos son sietemesinos? Porque no hay madre que los
   soporte nueve meses.

   ¿Por qué los argentinos quieren ser astronautas? Para ver cómo queda la
   Tierra sin ellos.

   ¿Cómo se hace para saber si un espía es argentino? Lleva un letrero en la
   espalda que dice: "soy el mejor espía de todo el mundo".

   ¿Cuál es el juguete preferido de un argentino? El Yo-Yo.


   Llegan un hindú, un judío y un argentino a un hotel de un pueblito y piden
   un cuarto para tres. "Sólo me queda uno y es para dos. Uno puede dormir en
   el establo", les propone el conserje. El hindú se ofrece para ir al establo.
   A los cinco minutos golpean la puerta del cuarto.
   -¿Quién es?
   -Soy el hindú. En el establo hay una vaca y como es un animal sagrado no
   puedo dormir ahí.
   El judío, entonces, se va al establo. A los cinco minutos golpean la puerta.
   -¿Quién es?
   -Soy el judío. Allá hay un cerdo y ése es un animal desagradable para
   nosotros.
   El argentino se va al establo. A los cinco minutos golpean la puerta.
   -¿Quién es?
   -Somos la vaca y el cerdo.

   Un escritor argentino y un mexicano que se acaban de conocer se reúnen para
   charlar. El argentino le cuenta su novela. Las horas pasan. El argentino
   habla y habla, hasta que dice:
   -Basta de mí. Ahora vamos a hablar de vos. Che, ¿qué te pareció mi novela?




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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Como les va.
Ya que Gustavo saco el tema de un programa de A&E Mundo, yo tambien les
recomiendo el que trato el accidente del STS-107 (Columbia).
Con reportajes de muy buen nivel e imagenes ineditas quedan se pueden
extraer buenas experiencias.
De la mano de esto se puede obtener de una pagina en la www destinada
excluivamente a la investigacion del accidente, el Informe Final de la
Junta. Creo que resulta casi un libro de texto para todos los problemas
relacionados con la cultura de la organizacion.

Un Saludo
Matias Orefice
----- Original Message -----
From: "Gustavo A. Términe" <acft_train_cter@...>
To: <CRMyFFHH@...>
Sent: Sunday, February 29, 2004 9:13 PM
Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires


Gente:
           Para todos recomiendo tratar de conseguir el video de A&E Mundo
Aviones que caen a tierra referido a los problemas del Timos de Dirección
del B-737, descubrirán como realmente se puede hacer periodismo de
investigación aeronáutico sin ser un lego en la materia.

   ----- Original Message -----
   From: Eugenio Grigorjev
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Saturday, February 28, 2004 3:29 PM
   Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires



   Monica:

   Con todo respeto, una típica nota periodística con todos los condimentos
que
   siempre criticamos a los periodistas que aún ignorando de qué están
hablando
   pretenden erigirse en autoridades en la materia. Yo siempre sugiero a mis
   amigos que traten estos artículos con las mismas herramientas que se
tratan
   los mensajes de virus, los hoax, y el SPAM.

   ¿Cuáles son las características?

   - suelen no tener firma (nadie se responsabiliza de lo que se dice).
   - incurren en impresiciones, se mencionan muy superficialmente los datos
más
   cruciales.
   - falla en la terminología empleada.


   Un piloto había alertado sobre fallas en el avión de Austral que el
viernes
   perdió una rueda
   Decíamos en edición anterior que no era de recibo que los aviones pierdan
   ruedas al aterrizar o decolar. Pues bien; el avión de Austral que el
viernes
   perdió una rueda al despegar del Aeroparque Metropolitano había tenido dos
   días antes un problema en el tren de aterrizaje.

   ¿Qué problema? Una lámpara del indicador de tren abajo quemada es un
   problema, y relativamente serio. La palanca del tren dura es un
problema...
   ¿y qué tiene que ver? PRIMERA IMPRESICIÓN.

   La información surge de la documentación secuestrada por el juez federal
   Juan José Galeano en el marco de dos allanamientos -uno realizado el
viernes
   de la semana pasada y otro el martes último- en las oficinas de
   mantenimiento de Aerolíneas-Austral.
   Allí consta un informe que dejó asentado en el libro de vuelo de la
aeronave
   el piloto que la comandó el miércoles 18, en un vuelo de Ushuaia a Buenos
   Aires. El comandante, de puño y letra, informó que en ese trayecto
   continuamente se le encendió una luz roja que le indicaba que el tren de
   aterrizaje estaba afuera aunque se encontraba guardado.

   Ningún piloto tiene acceso al libro de vuelo de la aeronave. Sólo asientan
   las novedades en la planilla de registro de novedades que acompaña al
avión.
   Prácticamente todos los vuelos de todas las aeronaves terminan con un
   asiento nuevo en la planilla de registro. Si no es por un asiento que está
   flojo, es por una lámpara de lectura que no anda... ¿y qué? sigue la
   impresición.

   Por cierto... ¿qué está investigando el juez galeano? ¿cuál es el delito
   gravoso o culposo que se está investigando? ¿no entorpece esto el accionar
   de la junta investigadora de accientes de aviación civil? Quiero suponer
que
   el secuestro de la documentación se produjo luego de que la junta lo haya
   examinado completamente... (recuerdo el caso en el que el FBI interfirió
en
   la investigación de la NTSB, y menudo revuelo que se armó... -el caso del
   TWA que tuvo una explosion del tanque central de combustible-)

   La luz roja indica tren en tránsito. No que está abajo. Y la causa de esto
   es normalmente una falla en algun switch que sensa posición del tren. Se
   soluciona reemplazando los sensores (normalmente uno por pata). Esto no es
   un indicador de un problema en una rueda. De hecho las ruedas no están
   directamente relacionadas con ningún indicador en la cabina. Continúa la
   desinformación.

   Dos días más tarde, ese mismo avión partió desde Aeroparque con destino a
   Puerto Iguazú. Apenas levantó vuelo, la aeronave -llevaba 151 pasajeros-
   perdió una rueda del tren de aterrizaje izquierdo que rompió una reja del
   aeropuerto, cruzó la avenida Costanera y rodó hasta un campo de golf. El
   piloto Eduardo Perrota se enteró de que había perdido la rueda porque se
lo
   avisaron desde la Torre de Control. Debió sobrevolar Buenos Aires durante
   más de una hora y aterrizó de emergencia en Ezeiza. No hubo ninguna
víctima.

   Esto fue DOS DIAS MÁS TARDE... ¿cuántos vuelos hizo el avión entre esos
dos
   días?... ¿me equivocaría mucho si supongo que un avión de una aerolínea
como
   AU vuela en promedio unas 12 horas por día? ¿digamos unos 4 vuelos
diarios?
   ¿digamos unos 8 aterrizajes diarios?... entonces digamos unos 16
aterrizajes
   en esos dos días... y digamos que el tren se accionó -abajo o arriba- unas
   32 veces en esos dos días... ¿estaré muy desviado?

   ¿Y en esos dos días en esas 32 operaciones del tren no se repitió la
falla?
   ¿No hubo otros reportes?

   Lo cual nos lleva a que la información es irrelevante. ¿No?

   Salvo que el avión haya estado EN MANTENIMIENTO esos dos días... en cuyo
   caso también deja de ser relevante la intencion con que fue escrita la
   noticia... "un piloto lo avisó y nadie le dio importancia" (intención
   subliminal).

   No aclares porque oscurece. Aerolíneas Argentinas aclaró que los
   desperfectos informados por un piloto del avión de Austral que la semana
   pasada perdió una rueda al despegar un día antes del incidente se refieren
a
   una "falla en el tablero" que no guarda relación con el hecho ocurrido en
el
   Aeroparque Jorge Newbery el 20 de febrero.

   Yo corregiría... NO ACLARES PORQUE ME OSCURECE... es decir... no me
aclares
   porque no entiendo nada. A mí la aclaración no me oscurece nada, y me
parece
   perfectamente válida. De hecho, el "oscurece" sumado a las
desinformaciones
   anteriores, claramente amarillistas y tendenciosas, me lleva más bien a la
   conclusión de que este artículo fue escrito con intención subliminal. Lo
   cual no es la funcion del periodista. El periodista debería informar con
   hechos puntuales, y dejar que el lector se haga su propia opinión. No
   dirigir la lectura llevando al lector a sacar las conclusiones que él
   quiere. (Por eso no leo los diarios).

   El periodista debió pensar... "claro, ARSA sabe que hay algo mal, y sale a
   desmentir con ridiculeces... ¿qué tiene que ver el tablero con el tren de
   aterrizaje? Si el juez dijo que el piloto reportó una falla en la luz roja
   del tren de aterrizaje, esa que está en la rueda... que se prende cuando
las
   ruedas se bajan... esa que parpadea abajo del avión... que yo la veo
siempre
   cuando los aviones están aterrizando o en tierra, con las ruedas abajo...
   ¿de qué tablero me habla? ¿luz roja en el tablero? A mí no me vas a
   confundir... yo soy muy inteligente. Si lo dijo el juez vos no vas a venir
a
   taparlo... no aclares, que oscurece..."

   Decía mi madre...

   "Cree el ladrón que todos son de su condición..."

   je je je ;)

   Un abrazo a todos,




   [Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]



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aeronáutico sin ser un lego en la materia.

   ----- Original Message -----
   From: Eugenio Grigorjev
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Saturday, February 28, 2004 3:29 PM
   Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires



   Monica:

   Con todo respeto, una típica nota periodística con todos los condimentos que
   siempre criticamos a los periodistas que aún ignorando de qué están hablando
   pretenden erigirse en autoridades en la materia. Yo siempre sugiero a mis
   amigos que traten estos artículos con las mismas herramientas que se tratan
   los mensajes de virus, los hoax, y el SPAM.

   ¿Cuáles son las características?

   - suelen no tener firma (nadie se responsabiliza de lo que se dice).
   - incurren en impresiciones, se mencionan muy superficialmente los datos más
   cruciales.
   - falla en la terminología empleada.


   Un piloto había alertado sobre fallas en el avión de Austral que el viernes
   perdió una rueda
   Decíamos en edición anterior que no era de recibo que los aviones pierdan
   ruedas al aterrizar o decolar. Pues bien; el avión de Austral que el viernes
   perdió una rueda al despegar del Aeroparque Metropolitano había tenido dos
   días antes un problema en el tren de aterrizaje.

   ¿Qué problema? Una lámpara del indicador de tren abajo quemada es un
   problema, y relativamente serio. La palanca del tren dura es un problema...
   ¿y qué tiene que ver? PRIMERA IMPRESICIÓN.

   La información surge de la documentación secuestrada por el juez federal
   Juan José Galeano en el marco de dos allanamientos -uno realizado el viernes
   de la semana pasada y otro el martes último- en las oficinas de
   mantenimiento de Aerolíneas-Austral.
   Allí consta un informe que dejó asentado en el libro de vuelo de la aeronave
   el piloto que la comandó el miércoles 18, en un vuelo de Ushuaia a Buenos
   Aires. El comandante, de puño y letra, informó que en ese trayecto
   continuamente se le encendió una luz roja que le indicaba que el tren de
   aterrizaje estaba afuera aunque se encontraba guardado.

   Ningún piloto tiene acceso al libro de vuelo de la aeronave. Sólo asientan
   las novedades en la planilla de registro de novedades que acompaña al avión.
   Prácticamente todos los vuelos de todas las aeronaves terminan con un
   asiento nuevo en la planilla de registro. Si no es por un asiento que está
   flojo, es por una lámpara de lectura que no anda... ¿y qué? sigue la
   impresición.

   Por cierto... ¿qué está investigando el juez galeano? ¿cuál es el delito
   gravoso o culposo que se está investigando? ¿no entorpece esto el accionar
   de la junta investigadora de accientes de aviación civil? Quiero suponer que
   el secuestro de la documentación se produjo luego de que la junta lo haya
   examinado completamente... (recuerdo el caso en el que el FBI interfirió en
   la investigación de la NTSB, y menudo revuelo que se armó... -el caso del
   TWA que tuvo una explosion del tanque central de combustible-)

   La luz roja indica tren en tránsito. No que está abajo. Y la causa de esto
   es normalmente una falla en algun switch que sensa posición del tren. Se
   soluciona reemplazando los sensores (normalmente uno por pata). Esto no es
   un indicador de un problema en una rueda. De hecho las ruedas no están
   directamente relacionadas con ningún indicador en la cabina. Continúa la
   desinformación.

   Dos días más tarde, ese mismo avión partió desde Aeroparque con destino a
   Puerto Iguazú. Apenas levantó vuelo, la aeronave -llevaba 151 pasajeros-
   perdió una rueda del tren de aterrizaje izquierdo que rompió una reja del
   aeropuerto, cruzó la avenida Costanera y rodó hasta un campo de golf. El
   piloto Eduardo Perrota se enteró de que había perdido la rueda porque se lo
   avisaron desde la Torre de Control. Debió sobrevolar Buenos Aires durante
   más de una hora y aterrizó de emergencia en Ezeiza. No hubo ninguna víctima.

   Esto fue DOS DIAS MÁS TARDE... ¿cuántos vuelos hizo el avión entre esos dos
   días?... ¿me equivocaría mucho si supongo que un avión de una aerolínea como
   AU vuela en promedio unas 12 horas por día? ¿digamos unos 4 vuelos diarios?
   ¿digamos unos 8 aterrizajes diarios?... entonces digamos unos 16 aterrizajes
   en esos dos días... y digamos que el tren se accionó -abajo o arriba- unas
   32 veces en esos dos días... ¿estaré muy desviado?

   ¿Y en esos dos días en esas 32 operaciones del tren no se repitió la falla?
   ¿No hubo otros reportes?

   Lo cual nos lleva a que la información es irrelevante. ¿No?

   Salvo que el avión haya estado EN MANTENIMIENTO esos dos días... en cuyo
   caso también deja de ser relevante la intencion con que fue escrita la
   noticia... "un piloto lo avisó y nadie le dio importancia" (intención
   subliminal).

   No aclares porque oscurece. Aerolíneas Argentinas aclaró que los
   desperfectos informados por un piloto del avión de Austral que la semana
   pasada perdió una rueda al despegar un día antes del incidente se refieren a
   una "falla en el tablero" que no guarda relación con el hecho ocurrido en el
   Aeroparque Jorge Newbery el 20 de febrero.

   Yo corregiría... NO ACLARES PORQUE ME OSCURECE... es decir... no me aclares
   porque no entiendo nada. A mí la aclaración no me oscurece nada, y me parece
   perfectamente válida. De hecho, el "oscurece" sumado a las desinformaciones
   anteriores, claramente amarillistas y tendenciosas, me lleva más bien a la
   conclusión de que este artículo fue escrito con intención subliminal. Lo
   cual no es la funcion del periodista. El periodista debería informar con
   hechos puntuales, y dejar que el lector se haga su propia opinión. No
   dirigir la lectura llevando al lector a sacar las conclusiones que él
   quiere. (Por eso no leo los diarios).

   El periodista debió pensar... "claro, ARSA sabe que hay algo mal, y sale a
   desmentir con ridiculeces... ¿qué tiene que ver el tablero con el tren de
   aterrizaje? Si el juez dijo que el piloto reportó una falla en la luz roja
   del tren de aterrizaje, esa que está en la rueda... que se prende cuando las
   ruedas se bajan... esa que parpadea abajo del avión... que yo la veo siempre
   cuando los aviones están aterrizando o en tierra, con las ruedas abajo...
   ¿de qué tablero me habla? ¿luz roja en el tablero? A mí no me vas a
   confundir... yo soy muy inteligente. Si lo dijo el juez vos no vas a venir a
   taparlo... no aclares, que oscurece..."

   Decía mi madre...

   "Cree el ladrón que todos son de su condición..."

   je je je ;)

   Un abrazo a todos,




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Quizas a alguno le pueda interesar.
Saludos

TRM & Factores Humanos <info@...> wrote:
De: "TRM & Factores Humanos"
A: "TRM & Factores Humanos"
Asunto: SEMINARIO SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL
Fecha: Sat, 28 Feb 2004 17:59:58 -0600







COLEGIO DE PILOTOS AVIADORES DE MÉXICO, A.C.



SEMINARIO



SEGURIDAD OPERACIONAL



Programa  de  Trabajo

Lunes 8 y Martes 9 de marzo 2004





Lunes 8 de marzo de 2004



8:30 – 9:00                  Registro



9:00 – 12:00                El Manejo del Stress en la Seguridad Operacional



12:00 – 12:30              Pausa de Café



12:30 – 15:30              TRM, el papel de la integración  en la seguridad
aeronáutica





Martes 9 de Marzo de 2004



9:00 – 12:00                El factor fatiga en la gestión de amenazas y error



12:30 – 13:30              Pausa de café



13:30 – 15:30              Los factores humanos, el CRM  y la seguridad
operacional





Favor de inscribirse con:

Srita. Sandra Lazzari en la Ciudad de México

5520 4652 ó 5520 1627

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www.colegiodepilotos.org.mx



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Muy bueno !! qué divertidos los lapsus reveladores del cura borracho...

Pero mas que violacion, lo de la inversion de gotas fue un error, no ? O vos
decis que lo hizo a proposito ?

Gracias por el humor desacartonador !

Un beso

Michelle
   ----- Original Message -----
   From: Hugo Leimann
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Sunday, February 29, 2004 3:58 PM
   Subject: [CRMyFFHH] EL CURITA


   Y un chistecillo para después de la misa dominguera :)
   H:)



   EL CURITA...

   El nuevo padre de la parroquia estaba tan nervioso en su primer sermón, que
   casi no consiguió hablar. Antes de su segundo sermón, el domingo siguiente,
   preguntó al arzobispo cómo podía hacer para relajarse. Éste le sugirió lo
   siguiente: "La próxima vez, coloque unas gotitas de VODKA en el agua y va a
   ver que, después de algunos tragos, va a estar más relajado".

   El Domingo siguiente el Padre aplicó la sugerencia y en efecto se sintió
   tan bien que podía hablar hasta en medio de una tempestad, totalmente
   relajado. Luego del sermón, regresó a la sacristía y encontró una nota del
   Arzobispo que decía lo siguiente:
   >
   "Querido Padre: La próxima vez, coloque unas gotas de Vodka en el agua y no
   unas gotas de agua en el Vodka. Le adjunto algunas observaciones para que
   no se repita lo de hoy:

   - No hay necesidad de ponerle una rodaja de limón en el borde del cáliz. -

   - La caseta al lado del altar es el confesionario y no el baño. -

   - Evite apoyarse en la imagen de la Virgen y mucho menos abrazarla y besarla.

   - Existen 10 mandamientos y no 12.

   - Los apóstoles eran 12 y no 7. Ninguno era enanito.

   - No nos referimos a nuestro señor Jesucristo y sus apóstoles como "J.C. y
   su banda". -

   - David derrotó a Goliat con una honda y una piedra, nunca le rompió el culo.

   - No nos referimos a Judas como el "garca'". -

   - No debe tratar al Papa como "El Padrino". -

   - Bin Laden no tuvo nada que ver con la muerte de Jesús. -

   - No nos referimos a María Magdalena como "la putita esa". -

   - El agua bendita es para bendecir y no para refrescarse la nuca. -

   - Nunca rece la misa sentado en la escalera del altar y mucho menos con el
   pie encima de la Biblia. -

   - Las hostias son para distribuirlas a los feligreses. No deben ser usadas
   como canapé para acompañar el vino. -

   - En el ofertorio los fieles entregan el diezmo voluntario, saque el letrero
   que dice "su propina es mi sueldo". -

   - Los pecadores se van al infierno y no a "la concha de su madre". -

   - El "Padre nuestro" se debe rezar alzando las manos al cielo, no haciendo la
   Ola como en la cancha.

   - La iniciativa de llamar al público para bailar fue buena, pero hacer el
   trencito por toda la iglesia..., ¡NO!

   - IMPORTANTE: Aquél sentado en el rincón del altar, al cual Ud.se refirió
   como "maricón travesti con pollerita", era yo!

   Atentamente,

   El Arzobispo




   [Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]



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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Kamaradas, observen la asertividad y delicadeza del arzobispo, eso es CRM
puro y duro y aplicado (posterior a una "violación" del curita).
Esto lo digo por si alguien piensa que el chiste del curita no es pertinente
en esta lista tan académica y acartonada :))
H:)

----- Original Message -----
From: "Hugo Leimann" <hugoleimann@...>
To: <CRMyFFHH@...>
Sent: Sunday, February 29, 2004 11:58 AM
Subject: [CRMyFFHH] EL CURITA


Y un chistecillo para después de la misa dominguera :)
H:)



EL CURITA...

El nuevo padre de la parroquia estaba tan nervioso en su primer sermón, que
casi no consiguió hablar. Antes de su segundo sermón, el domingo siguiente,
preguntó al arzobispo cómo podía hacer para relajarse. Éste le sugirió lo
siguiente: "La próxima vez, coloque unas gotitas de VODKA en el agua y va a
ver que, después de algunos tragos, va a estar más relajado".

El Domingo siguiente el Padre aplicó la sugerencia y en efecto se sintió
tan bien que podía hablar hasta en medio de una tempestad, totalmente
relajado. Luego del sermón, regresó a la sacristía y encontró una nota del
Arzobispo que decía lo siguiente:
>
"Querido Padre: La próxima vez, coloque unas gotas de Vodka en el agua y no
unas gotas de agua en el Vodka. Le adjunto algunas observaciones para que
no se repita lo de hoy:

- No hay necesidad de ponerle una rodaja de limón en el borde del cáliz. -

- La caseta al lado del altar es el confesionario y no el baño. -

- Evite apoyarse en la imagen de la Virgen y mucho menos abrazarla y
besarla.

- Existen 10 mandamientos y no 12.

- Los apóstoles eran 12 y no 7. Ninguno era enanito.

- No nos referimos a nuestro señor Jesucristo y sus apóstoles como "J.C. y
su banda". -

- David derrotó a Goliat con una honda y una piedra, nunca le rompió el
culo.

- No nos referimos a Judas como el "garca'". -

- No debe tratar al Papa como "El Padrino". -

- Bin Laden no tuvo nada que ver con la muerte de Jesús. -

- No nos referimos a María Magdalena como "la putita esa". -

- El agua bendita es para bendecir y no para refrescarse la nuca. -

- Nunca rece la misa sentado en la escalera del altar y mucho menos con el
pie encima de la Biblia. -

- Las hostias son para distribuirlas a los feligreses. No deben ser usadas
como canapé para acompañar el vino. -

- En el ofertorio los fieles entregan el diezmo voluntario, saque el letrero
que dice "su propina es mi sueldo". -

- Los pecadores se van al infierno y no a "la concha de su madre". -

- El "Padre nuestro" se debe rezar alzando las manos al cielo, no haciendo
la
Ola como en la cancha.

- La iniciativa de llamar al público para bailar fue buena, pero hacer el
trencito por toda la iglesia..., ¡NO!

- IMPORTANTE: Aquél sentado en el rincón del altar, al cual Ud.se refirió
como "maricón travesti con pollerita", era yo!

Atentamente,

El Arzobispo




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Y un chistecillo para después de la misa dominguera :)
H:)



EL CURITA...

El nuevo padre de la parroquia estaba tan nervioso en su primer sermón, que
casi no consiguió hablar. Antes de su segundo sermón, el domingo siguiente,
preguntó al arzobispo cómo podía hacer para relajarse. Éste le sugirió lo
siguiente: "La próxima vez, coloque unas gotitas de VODKA en el agua y va a
ver que, después de algunos tragos, va a estar más relajado".

El Domingo siguiente el Padre aplicó la sugerencia y en efecto se sintió
tan bien que podía hablar hasta en medio de una tempestad, totalmente
relajado. Luego del sermón, regresó a la sacristía y encontró una nota del
Arzobispo que decía lo siguiente:
>
"Querido Padre: La próxima vez, coloque unas gotas de Vodka en el agua y no
unas gotas de agua en el Vodka. Le adjunto algunas observaciones para que
no se repita lo de hoy:

- No hay necesidad de ponerle una rodaja de limón en el borde del cáliz. -

- La caseta al lado del altar es el confesionario y no el baño. -

- Evite apoyarse en la imagen de la Virgen y mucho menos abrazarla y besarla.

- Existen 10 mandamientos y no 12.

- Los apóstoles eran 12 y no 7. Ninguno era enanito.

- No nos referimos a nuestro señor Jesucristo y sus apóstoles como "J.C. y
su banda". -

- David derrotó a Goliat con una honda y una piedra, nunca le rompió el culo.

- No nos referimos a Judas como el "garca'". -

- No debe tratar al Papa como "El Padrino". -

- Bin Laden no tuvo nada que ver con la muerte de Jesús. -

- No nos referimos a María Magdalena como "la putita esa". -

- El agua bendita es para bendecir y no para refrescarse la nuca. -

- Nunca rece la misa sentado en la escalera del altar y mucho menos con el
pie encima de la Biblia. -

- Las hostias son para distribuirlas a los feligreses. No deben ser usadas
como canapé para acompañar el vino. -

- En el ofertorio los fieles entregan el diezmo voluntario, saque el letrero
que dice "su propina es mi sueldo". -

- Los pecadores se van al infierno y no a "la concha de su madre". -

- El "Padre nuestro" se debe rezar alzando las manos al cielo, no haciendo la
Ola como en la cancha.

- La iniciativa de llamar al público para bailar fue buena, pero hacer el
trencito por toda la iglesia..., ¡NO!

- IMPORTANTE: Aquél sentado en el rincón del altar, al cual Ud.se refirió
como "maricón travesti con pollerita", era yo!

Atentamente,

El Arzobispo




[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Hola amigos,
A cuento del diálogo de Michele y Patricio creo pertinente copiar en este
espacio el resumen que la Revista de OACI (Set-Oct de 1996) a la que pocos
tienen acceso, pues OACI sólo vende sus productos.
Este parte también fue incluida en "CRM: una filosofía Operacional" libro al
cual aún menos han tenido acceso :)
Siguen existiendo en nuestras latitudes dinosaurios que no se dieron cuenta
que el "informe Dryden" y la última enmienda del Anexo 13 cambiaron la
historia de la investigación de accidentes.
Saludos,
H:)
PD: Va todo entrecomillado porque es cita textual del primer número de la
revista citada.


"A las 12:09 hora normal del centro (CST) del viernes 10 de marzo de 1989,
el Cmte. George C. Morwood de Air Ontario, un veterano con 24000 horas de
vuelo y 673 horas de experiencia en reactores, avanzó los aceleradores de
C-FONF -un Fokker F28- explotado como vuelo 1363- dando inicio al recorrido
de despegue de la pista 29 en el pequeño aeropuerto de Dryden, Ontario. La
acción del Cmte. de línea aérea de 52 años de edad era seguida de cerca por
el primer oficial Keith Mills, de 35 años de edad y veterano por derecho
propio, con más de 10000 horas de experiencia, incluyendo 3500 horas en
reactores. Es posible que el inicio del recorrido de despegue fuera
acompañado con un suspiro de alivio del muy consciente y reglamentarista
Cmte. Hasta el momento, el 10 de marzo había sido un día frustrante en el
cual las condiciones meteorológicas, un número de pasajeros mayor que el
pronosticado y una condición operacional inferior a la óptima del C-FONF, se
habían combinado para producir numerosas demoras. Esto preocupaba al Cmte.
Morwood, un profesional conocido por su cumplimiento de los horarios y
preocupación por sus pasajeros. Pero el fin de la frustración estaba a la
vuelta de la esquina, a sólo unos 45 minutos de ahí, en Winnipeg, Manitoba.
  "Desde el punto de vista de un observador neutral, motivos evidentes
deberían haber inducido al Cmte. Morwood y al primer oficial Mills a
reconsiderar seriamente la decisión de despegar. Igualmente obvia habría
sido la necesidad de estudiar la adopción de algunas precauciones, durante
las bien ensayadas medidas de rutina en verificaciones y procedimientos
previos a la salida. Tanto los auxiliares de cabina como varios pasajeros,
incluyendo dos comandantes de línea aérea que regresaban a Winnipeg, habían
notado con preocupación una acumulación de nieve sobre las alas durante el
rodaje. No obstante, esas preocupaciones jamás fueron transmitidas a la
tripulación de vuelo. En todo caso, parece un hecho, que en la mente del
comandante Morwood era correcta su decisión de acelerar los dos motores
Rolls-Royce Speys al empuje de despegue. Vista en retrospectiva, no lo era.
A menos de un kilómetro del extremo de la pista 29, el vuelo 1363 se
transformó en un montón de restos humeantes y en trampa mortal para los 21
pasajeros y los tres tripulantes, incluyendo al Cmte. Morwood y al primer
oficial Mills. Una combinación mortal de nieve mojada y hielo se había
acumulado en las alas del C-FONF y había inhibido su capacidad de elevación,
provocando una irrecuperable pérdida después del despegue. La pregunta obvia
, que carecía de respuesta inmediata, fue por qué había sucedido esto,
especialmente teniendo en cuenta la experiencia de la tripulación de vuelo
en operaciones en tiempo frío. ¿Por qué una tripulación tan experimentada,
expuesta en sus carreras profesionales a numerosos escenarios similares al
de Dryden, ignoró todos los indicios obvios que se le presentaron el día del
accidente?. Por qué dos individuos normales, saludables, competentes y
debidamente certificados, permitieron que una bien equipada máquina iniciara
su camino hacia su destrucción y la de ellos.
"Las respuestas a estas preguntas no se encontrarían "revolviendo latas" en
Dryden, sino muy lejos de ahí, en oficinas de compañías, departamentos de
instrucción y escritorios de reglamentadores.
"La lamentable decisión de despegar de Dryden sin deshelar las alas del
C-FONF el 10 de marzo de 1989, sería el origen de una de las investigaciones
más extensas y completas de la historia de la aviación. Era claro lo que
había sucedido: la aeronave se estrelló debido a que sus alas estaban
cubiertas de hielo y de nieve. Parecería igualmente claro por qué  sucedió,
por lo menos  desde el punto de vista del conocimiento convencional: los
pilotos habían tomado una decisión errónea. Si estaba nevando, había
condiciones de congelamiento, y los pilotos optaron por despegar sin
deshelar las alas,  entonces el accidente debió haberse causado por error
del piloto.
  "La evidencia era tan abrumadoramente obvia, que la investigación debía
haberse cerrado en unas pocas semanas después del accidente si se hubiera
actuado  en forma convencional. No obstante, no fue así. Era evidente para
muchos integrantes de la comunidad  aeronáutica canadiense, que había algo
más detrás del accidente del vuelo 1363.
  "El 29 de marzo de 1989, se formó una Comisión de investigación y el Juez
Virgil P. Moshansky fue designado comisionado. Sin dudarlo, el Juez
Moshansky descartó lo que era evidente - la noción del error de piloto -
como inconsecuente, y durante más de 20 meses desmembró literalmente el
sistema aeronáutico canadiense, asesorado diligentemente por un equipo
multidisciplinario de investigadores, funcionarios de seguridad, expertos en
factores humanos e investigadores, pilotos, ingenieros y reglamentadores,
que trataban de encontrar  las respuestas  subyacentes en la decisión de la
tripulación de vuelo, de despegar. El Juez Moshansky interpretó su mandato
en el sentido más amplio.
..."El mandato de esta Comisión era investigar un accidente aéreo específico
y formular recomendaciones en el interés de la seguridad aeronáutica. Al
cumplir con este mandato fue necesario realizar un análisis crítico de la
tripulación de la aeronave, de Air Ontario, del Ministerio de Transportes de
Canadá y del entorno en que estos elementos interactuaron.. He adoptado un
enfoque de análisis sistemático, con énfasis en un examen del comportamiento
humano."... (Moshansky, 1992, p.xxv)
  "Después de 168 días de audiencias, 166 testigos, 168 volúmenes de
transcripciones por un total de 34000 páginas y de pruebas documentales con
más de 177000 páginas, los cuatro volúmenes del Informe Final de la Comisión
de Investigación del accidente  de Air Ontario en Dryden, Ontario, de más de
1700 páginas, fueron publicados a fines de marzo de 1992. El Informe Dryden,
como se lo conoce ampliamente, es un acabado ejercicio en investigación y
prevención de accidentes tanto desde la perspectiva del sistema como de la
organización. El valor del informe  va más allá de sus enseñanzas post
mórtem, es decir, la precisa reconstrucción de las circunstancias que
rodearon el suceso y la propuesta de medidas correctivas, para evitar
similares errores del personal operacional y, con ello,  accidentes
similares al de Dryden en el futuro. Lo que transforma al informe en hito
fundamental en la seguridad aeronáutica contemporánea, son sus lecciones pre
mórtem. Los encargados de gestionar las explotaciones aeronáuticas: sean
instructores, reglamentadores o administradores de vuelos,  pueden encontrar
en el informe tanto una guía para determinar el estado de salud de sus
explotaciones como una orientación para mejorar sectores defectuosos.
  "El informe no deja lugar a dudas sobre dónde  buscar para mejorar la
seguridad del sistema  aeronáutico canadiense. Sus enseñanzas son
incuestionablemente pertinentes, a cualquier sistema aeronáutico actual:
  "Las audiencias públicas... revelaron numerosas deficiencias en materia de
seguridad y fallas en el transportista, Air Ontario específicamente; dentro
de la industria aeronáutica en general ; y en el sector normativo del
Ministerio de Transportes de Canadá. Estas carencias, sus causas y sus
relaciones con el accidente de Dryden deben examinarse
estrechamente.(ppxxi). Los tripulantes de aeronaves deben luchar con el
entorno operacional total de un vuelo determinado y con todas las
limitaciones impuestas por su aeronave, su transportista, la infraestructura
operacional inmediata y el órgano reglamentador .Si el sistema hubiera
funcionado eficazmente, cada uno de los factores podría haberse identificado
y corregido antes de que alcanzara importancia. Se demostrará que este
accidente fue resultado de una falla de todo el sistema de transporte aéreo"
.
(Moshansky, 1992, pp 5-6)

  "La Comisión no presentó ninguna declaración de causa probable. No trató de
encapsular (en la manera simplista característica de muchos órganos de
investigación), los procesos muy complejos involucrados en un accidente de
aviación. En vez de ello, la Comisión elaboró 191 recomendaciones que,
unidas al grueso del informe, permiten identificar positivamente las fallas
latentes dentro del sistema aeronáutico canadiense. Esas fallas tienen la
posibilidad de generar accidentes como el de Dryden, y accidentes de
cualquier clase. Son fallas que deben encararse con medidas positivas, de
los encargados de adoptar decisiones estratégicas y administradoras de alto
nivel. El informe también identifica las  precondiciones que pueden fomentar
fallas activas del personal operacional, en contextos similares al de Dryden
y en otras partes. La investigación del accidente del vuelo 1363, representa
una de las primeras aplicaciones en gran escala de un enfoque sistemático y
organizacional para investigar un accidente aeronáutico. El texto siguiente
presenta una descripción abreviada de los hechos y del análisis posterior.

Perdonen que no reaccione rapido a todos los mails, pero ando con muchas
preocupaciones en éstos momentos y no puedo leer y contestar a la vez.

Patricio, me encanto tu forma de decir las cosas, y la verdad es que adhiero a
todo.

La pregunta final me interesa, porque creo que es paradojico, pero creo y no
creo a la vez en la busqueda de responsables como ayuda a mejorar el sistema. En
lo que creo poco es en esa tendencia subyacente a la busqueda de responsables a
creer que el sistema es facil de gestionar y que no existen zonas de sombras,
oscuras u opacas que escapan a toda racionalizacion simple. Busco un desvio y
adjudico un responsable. Cuando los protagonistas de un sistema estan
convencidos de que el trabajo que se pretende gestionar es completamente
comprensible, entendible, modelizable, ahi las responsabilidades que se
adjudican pueden ser un tanto equivocadas, y la busqueda de responsables
trabajar mas en contra que a favor de la mejora del sistema.

Los desvios, fruto de la actividad real de los sujetos, son un objeto complejo
para mi que debe ser mirado muy de cerca. No todos los desvios son actos de
negligencia, transgresion con origenes biblicos, etc. Tienen una logica mas
racional que trato de modelizar, y la consecuencia de su analisis en estos
terminos es que en el trabajo todo actor debe manejar la complejidad, lo cual
nos lleva a considerar que no hay un camino unico y simple para resolver un
problema, que lo mas amenudo es un problema imprevisto, nuevo, etc. (en el caso
de violaciones efectuadas pro primera vez). Luego estan los sistemas de
regulacion social que aceptan los desvios por considerarlos utiles, y que
mejoran las normas inicialmente pensadas por actores externos al sistema, pero
que en contexto especificos no se adaptan. Un sistema de busqueda de
responsables que ignora estos fenomenos es un sistema que no podra nunca mejorar
la seguridad. Solo reforzara el silencio y las resistencias al cambio, a la
comprension, etc.

De ahi mi insistencia en el tema violaciones, que en definitiva son un "objeto
de estudio", de analisis, e evaluacion que sintetiza todas las contradicciones
que debe manejar el piloto, el operador en general. Y si el analisis del sentido
de la violacion se hace en forma parcial, o reductora, la busqueda de
responsables - que en si no es un problema - se torna en una herramienta que
refuerza la incomprehension de los hechos, de lo vivido por los actores del
sistema que "violan", etc.

Pero bueno, no tengo respuestas hechas, solo ideas que me vienen al escuchar a
los protagonistas de los sistemas, desde los niveles operativos, a los que
diseñan, a los managers, etc.

Un beso

Michelle


   ----- Original Message -----
   From: Patricio Cancino
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Thursday, February 12, 2004 8:48 AM
   Subject: RE: [CRMyFFHH] cien por una...


   Michelle, con respecto al tema de la prevencion, existe mucho debate todavia
   en cuanto a "errores y transgresiones"  y mas aun en cuanto al tema de si el
   camino que  corresponde buscar dice relacion con el  "Sistema o el
   Operador", de ahi expresiones tales como las de Mejorar la Condicion Humana
   o Mejorar el Contexto Operacional.... y yo me atrevo a preguntar ¿Por que no
   las dos?.... lo de los porcentajes  (70,80,90%) siempre seran relativos.
   Todos repetimos que tres de cada cuatro accidentes son producto de actuación
   humana deficiente, ¿Sera Verdad?
   Mas pienso que lo importante es el trabajo en todos los frentes. La
   disciplina operacional es parte del ABC  y  multiples accidentes nos
   mostraron la veracidad de esto (ahi pienso el valor de Hirsch, independiente
   de quien es..) .  Asimismo  existen otros accidentes donde estuvo presente
   el "error" y fue en algunos de ellos facil detectar un divorcio entre la
   Condicion, Intencion, Acción y el Resultado Esperado, es en este contexto
   donde cobra importancia el proceso cognitivo y sobre todo al analizar las
   tripulaciones, algunas de respetados conocimientos, experiencia y actitudes
   para con los temas de prevención, CRM y FFHH. ¿Por que se equivocaron?, los
   pares muchas veces señalaron "fue un error de principiante". Michelle, para
   el debate  ¿Cuales son  los  requisitos que debe cumplir una tripulación
   antes de abordar el avión?, ¿Buscar Responsables, no ayuda al Sistema?

   Saludos, Patricio


   ----- Original Message -----
   From: Michelle ASLANIDES <aslanides.michelle@...>
   To: <CRMyFFHH@...>
   Sent: Thursday, February 12, 2004 1:53 PM
   Subject: Re: [CRMyFFHH] Es mejor ser cuidadoso cien veces que matarse
   (poraccidente) una sola vez


   Hola a todos,
   perdonen que sea medio categorica, pero creo que las palabras del Sr.
   Hirsh - que me merece todo el respeto del mundo - no tienen ningun respeto,
   ellas, por muchos trabajos de psicologia y sociologia laboral que explican
   el por qué de algunos de los comportamientos que él interpreta de manera un
   tanto reductora a mi gusto...
   Les envio los links sobre el pensamiento de Pierre Rabardel, psicologo y
   ergonomo francés como para que vayan leyendo, y entiendan de qué hablo. Creo
   que deberiamos hacer un esfuerzo por traducir de manera urgente muchos
   trabajos de la psicologia y la sociologia laboral que explican la logica
   profunda de la actividd humana con mayores precauciones y argumentos que
   esta suerte de caricatura que leo de la pluma de Hirsh... me gustaria saber
   quién es, por cierto, cual es su origen académico o su formacion
   profesional, su historia y los detalles que permiten entender el por qué de
   su posicionamiento. Si alguien lo conoce seria muy util que lo dijera, para
   situarlo mejor.
   Me preocupa sobre todo este famoso porcentaje 80% de las causas de
   accidentes asociadas al incumplimiento o a la inobservancia de los
   procedimientos... este dato que siempre se presenta como una verdad
   absoluta, realmente para mi es cada vez mas peligroso para generar una
   verdadera dianmica colectiva de prevencion y evitar efectos perversos tales
   como la negacion del problema, sistemas de defensa, etc. que impiden tratar
   el problema. Me explico :
   1/ por un lado, cada autor que "lanza" este tipo de "dato" deforma
   progresiva y cualitativamente el dato estadistico : a veces se habla de
   errores, a veces de inobservancias, a veces de violaciones, y uno nunca sabe
   de qué tipo de proceso cognitivo se esta hablando. Y todos estaremos de
   acuerdo en deir que no es lo mismo prevenir un error que prevenir una
   violacion que es algo intencional. Por tomar un ejemplo de consecuencia
   posible de dos cosntataciones bien diferentes : hubo error o violacion.
   2/ por otro lado el valor flutua entre 60 y 80 %, lo cual es también un
   tanto diferente... personalmente veo que en los datos de los analisis de
   accidentes que analizo, hay muchas mas causas asociadas al medio ambiente
   que las trasladadas al resultado o sintesis final del por qué del accidente.
   Si estas causas, que son analizadas por los encuestadores, fuesen
   trasladadas al total para calcular el porcentaje de causas de origen humano,
   éste disminuiria... el tema es que se manejan los datos de una forma que a
   veces deja al humano bastante mal ubicado, y creo que esto no es casual en
   el contexto de un juicio en el cual es necesario determinar
   responsabilidades. Y este fenomeno ocurre también en los casos en los que el
   humano en cuestion es hasta el industrial que diseño las herramientas de
   trabajo, no se trata ni siquiera de la falta de mirada sistémica sobre las
   causas latentes del accidente, sino que en la explicacion falta los
   determinantes que influyen la actividad del operador final, y de los
   operadores del resto de la cadena accidentogena. No me parece muy sano
   evacuar los determinantes contextuales de las explicaciones, como tampoco me
   pareceria sano evacuar auquellos relacionados con las condiciones internadas
   del individuo, por supuesto. Pero la cosa esta en el encuentro entre los
   diferentes elelmentos del sistema y el hombre. No mas de un lado que del
   otro. Y me parece que a veces los analistas tienden a poner el peso mas del
   lado del hombre que de su contexto, lo cual no puede hacer mas que reforzar
   una serie de diagnosticos que no llevan a transformar realmente ese contexto
   tan determinante de las acciones, y a generar por ende nuevos accidentes.
   El modelo que se utiliza para entender lo que pasa realmente en una
   situacion accidentogena no puede seguir la logica de la busqueda de
   responsables para ser realmente un modelo confiable y de prevencion real.
   Por lo menos esa es mi opinion y la de muchos especialistas de los que
   aprendi y aprendo todos lo dias. Lo de Hirsh me parece un poco "naif", se
   vende bien, pero no explica nada, y llena de culpa a los pilotos u otros
   miembros del sistema. Para mi no sirve demasiado, es mas, "patea en contra"
   de la seguridad !
   Los modelos de analisis de la psicologia que pretenden producir una teoria
   de la actividad, son muy utilies para contextualizar y dar un sentido mas
   "inteligente" o "comprensivo" a las acciones de los operadores. Creo que es
   importante que leamos un poco lo que estos enfoques nos enseñan. Se los
   propongo porque supongo que algunos de ustedes no los conocen, a menos que
   me equivoque, los hayan leido y no los consideren pertinentes, cosa que
   entenderia y aceptaria perfectamente. Pero no queria dejar pasar esta
   oportuniada para compartir algunos de esos textos e interactuar con ustedes
   al respecto.
   Un texto que traduje un poco "a los tumbos", pero que puede servir de
   disparador de intercambios es el que se encuentre en el portal de "Ergonomia
   en español" : http://www.bveee.50g.com/textos.html
   Rabardel también hizo un power point pero que es medio sintético y esta en
   inglés : http://ltsn.mathstore.ac.uk/came/events/freudenthal/3-Trouche.ppt
   Otra fuente interesante, pero que esta en francés, es una entrevista que le
   hicieron hace poco en el boletin de la SELF :
   http://www.ergonomie-self.org/Pages/self/Activ/bulletin/rabardel.html y
   luego un articulo cortito de su intervencion en un seminario :
   http://www.ergonomie-self.org/Pages/rechergo98/pdf/rabardel.pdf
   También esta el texto que escribi hace unos años pero que no creo que Hugo
   haya puesto en la base de datos del Ateneo ya que no lo encuentro. Alli
   escribi algunas cosas al respecto, y en mi tesis seguiré avanzando en ese
   sentido, con mas argumentos por cierto...
   Bueno, los dejo y no los molesto mas con tanta critica... que espero
   interpreten como constructiva !
   Michelle





   > Message du 11/02/04 20:36
   > De : Thomás Endara
   > A : CRMyFFHH@...
   > Copie à :
   > Objet : [CRMyFFHH] Es mejor ser cuidadoso cien veces que matarse (por
   accidente) una sola vez
   >
   > SIETE CAUSAS COMUNES DE ACCIDENTES
   >
   >
   >
   >
   >
   > Por: Douglas Hirsch
   >
   >
   >
   > Considere esta estadística: 80 de cada 100 accidentes son por el
   incumplimiento o inobservancia de algún procedimiento de la persona
   involucrada en el incidente o accidente. Los actos inseguros causan cuatro
   veces más accidentes y heridas que las condiciones inseguras.
   >
   >
   >
   > Los accidentes ocurren por muchas razones. En la mayoría de las
   industrias, la gente tiende a buscar "cosas" para hecharles la culpa cuando
   sucede un accidente, porque es más fácil que buscar "las causas", tales como
   aquellas en la lista de abajo. Considere las causas subyacentes a los
   accidentes descritos.
   >
   >
   >
   > ¿Ha sido usted culpable de cualquiera de estas actitudes o conductas?. Si
   es así, usted puede no haber salido herido pero la próxima vez usted puede
   que usted no sea tan afortunado.
   >
   >
   >
   >
   >    TOMAR ATAJOS: Cada día tomamos decisiones y esperamos hacer el trabajo
   más rápido y eficiente. Pero lo que ahorra tiempo, arriesga siempre su
   seguridad, o la de los otros miembros de su trabajo o tripulación. Los
   atajos que reducen su seguridad en el trabajo no son atajos, son un aumento
   de la probabilidad de salir herido o muerto.
   >
   >
   >
   >
   >
   >
   >    SER DEMASIADO CONFIADO: La confianza es buena. Ser demasiado confiado
   es malo. "Nunca me sucederá a mi", es una actitud que puede guiarle a
   procedimientos impropios, herramientas, o métodos inadecuados en su trabajo.
   Cualquiera de estos puede conducir a un daño.
   >
   >
   >
   >
   >
   >
   >    COMENZAR UNA TAREA CON LAS O.T. INCOMPLETAS, DESACTUALIZADAS O SIN
   ELLAS: Haga el trabajo con seguridad y correctamente la primera vez que
   usted necesite información completa. ¿Alguna vez ha visto a un trabajador
   que fue enviado a realizar una tarea, que se le de únicamente una parte de
   las instrucciones de ese trabajo?. No tenga temor en pedir explicaciones
   acerca de las precauciones y procedimientos de seguridad. No es ser tonto el
   hacer preguntas; tonto es no hacerlas.
   >
   >
   >
   >
   >
   >
   >    DESORDEN: Cuando clientes, gerentes o profesionales de seguridad
   caminan por su sitio de trabajo, el tener las cosas en orden es un indicador
   preciso de la actitud de cada uno en cuanto a producción y seguridad. La
   falta de orden crea peligros de toda clase. Un área bien mantenida establece
   una norma para que otros la sigan. El buen orden involucra tanto orgullo
   como seguridad.
   >
   >
   >
   >
   >
   >
   >    IGNORAR LOS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD: El fallar a propósito en la
   observancia de los procedimientos de seguridad pueden ponerle en peligro a
   usted y a sus colaboradores. A usted se le paga para seguir las políticas de
   seguridad de la Institución no para hacer sus propias reglas. Ser "casual"
   en cuanto a la seguridad puede guiarle a alguna tragedia.
   >
   >
   >
   >
   >
   >
   >    DISTRACCIONES MENTALES DEL TRABAJO: Tener un mal día en casa y
   preocuparse por ello en el trabajo es una combinación peligrosa. El bajar su
   guardia "mental" puede halar su enfoque fuera de los procedimientos de un
   trabajo seguro. Usted puede también distraerse cuando está ocupado
   trabajando y viene un amigo para hablar mientras usted esta tratando de
   trabajar. No llegue a quedarse estático debido a que usted sacó sus ojos
   fuera de la máquina "solo por un minuto". Iguales distracciones en vuelo a
   causa de una luz de precaución, un cambio de frecuencia, realizar un
   procedimiento, pueden causarle un impacto de pájaro, desorientación especial
   o alguna situación peligrosa.
   >
   >
   >
   >
   >
   >
   >
   >    FALLA EN PLANIFICAR PREVIAMENTE EL TRABAJO: Hay mucho que hablar hoy en
   día en cuanto a análisis de peligros en el trabajo. La Administración del
   Riesgo es una manera efectiva de resolver las situaciones y una de las
   formas más inteligentes de trabajar con seguridad y efectivamente. El ser
   apresurado en comenzar una tarea, o no pensar en todo el proceso puede
   ponerle a usted en situaciones peligrosas. Planifique su trabajo y luego
   haga que su plan funcione.
   >
   >
   >
   >
   >
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   >
   >
   >
   > "Es mejor ser cuidadoso cien veces que matarse (por accidente) una sola
   vez"
   >
   > (MarkTwain)
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   > Traducido y adaptado por Teniente Coronel Thomás Endara G.
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Estoy contigo Michelle.  Hace tiempo me puse igualmente a las ordenes sobre tu
tesis ya que estoy seguro de que sera un muy buen aporte.  Como recordaras soy
piloto y hasta hace un año vole aviones Jaguar como los que tienen los de la
Royal Air Force y la Fuerza Aerea de Francia.  Las reglas son muy claras para
alguien que vuela a 30 metros del suelo a 540 Millas Nauticas y hace combate
aereo entre 8 aeronaves...(No se permiten violaciones...)

Thomas
   ----- Original Message -----
   From: Michelle
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Saturday, February 28, 2004 12:23 PM
   Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires


   Thomas ! No te hagas problema si no hay debate, o si no se "resuelve" ! No
creo que debamos esperar una "resolucion" tampoco... y menos que la resolucion
provenga de mi !! Mi idea era plantearles esos interrogantes nada mas ... si los
tratamos, mejor, sino, no es grave y seguramente significa algo. O estamos en
fase, o en oposicion de fase, o no le interesa a nadie, o no tienen tiempo de
entrar en el tema, o lo que sea... Yo simplemente lancé la reflexion como cuando
uno lanza una botella con un mensaje al mar esperando que del otro lado alguien
envie su vision. El silencio también vale.

   Creo que no tenés que agradecerme, soy quién tiene que agradecerles por leer
lo que escribo ! a veces puede que parezca medio teorico lo que digo, pero en
realidad intento modelizar - identificar factores invariantes - la situaciones
de trabajo de una forma que sea fiel a lo vivido por los pilotos y que pueda ser
util en prevencion, en procesos de gestion, diseño, etc. De ahi que a veces use
palabras medio diferentes o medio "compactas" que bloquean la participacion o el
debate. Asi que les pido disculpas si lanzo debates medio pesados, por
camificarlos de alguna manera.

   Dentro de poco los voy a solicitar a ver si quieren participar en una etapa de
mi investigacion. Me gustaria plantearles algunas preguntas acerca de lo que
ustedes piensan de las violaciones a las normas - soy medio monotematica, pero
seguiré con esto hasta que termine la tesis ! pobres... -, sobre sus efectos,
sus factores determinantes, sus formas ideales de gestion, etc. Los que quieran
participar, envienme el ok y les explicaré mas detenidamente el proyecto para
que me den un ok definitivo. No pienso solo en pilotos, sino en todos los
actores del sistema aeronautico, asi que si quieren invitar a otras personas a
participar, mejor ! Voy a hacer unas 10 preguntas de multiple choice, asi que no
sera muy largo. El que quiera dar un testimonio mas largo, podra aportar lo suyo
en cada pregunta.

   Bueno, los dejo deseandoles un buen fin de semana !

   Michelle




     ----- Original Message -----
     From: Tcrn. Thomas Endara
     To: CRMyFFHH@...
     Sent: Saturday, February 28, 2004 12:43 AM
     Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires


     Excelente enfoque Eugenio, me queo claro como el agua.  Espero que Michelle
se pronuncie.  Creo que el debate que ella empezo, de alguna manera lo tiene que
resolver.  O continuamos o paramos.  Estuvo lindo el asunto.

     Gracias Michelle por compartir tus comentarios y despertar al grupo.

     Thomas
       ----- Original Message -----
       From: Eugenio Grigorjev
       To: CRMyFFHH@...
       Sent: Friday, February 27, 2004 11:38 AM
       Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires


       Estimadísimos:

       Quino (conocido humorista argentino) escribió muy cáusticamente una vez en
       Mafalda, poniendo en boca de Libertad (la amiga más pequeñita de Mafalda)
       una frase como esta:

       "Los diarios inventan la mitad de lo que dicen.... y si a eso sumamos que
       los diarios no dicen la mitad de lo que pasa, resulta que los diarios NO
       EXISTEN"...

       Obviamente es una humorada, un poco cáustica, de un gran humorista... pero
       que hoy nuevamente tiene aplicación en el cariz que ha tomado el debate de
       este tema. Creo que todos los que integramos este grupo de discusión
tenemos
       claro que la información que se publica en los diarios no debe ser en
       absoluto referente para hacer ninguna evaluación, mucho menos tomar una
       decisión, y esto en cualquier plano que se mire la información, en
cualquier
       tema, desde todo punto de vista.

       Aquí han surgido dos cosas, rápidamente. El debate que propone Michelle, a
       partir de un artículo publicado en un diario (¿desgraciadamente?); y por
       otra parte el eterno debate nunca cerrado sobre la validez de los medios
       como formadores de opinión. Ambos casos son sumamente interesantes, y -en
       todo caso- propongo dividir las aguas (no me creo Moisés ni mucho menos ;)
       je je).

       Tratar ambos temas, con la altura que este grupo tiene, desde luego. En el
       caso de la discusión sobre los medios, la cuestión pasa desde la necesidad
       imperiosa de ser primeros, hasta por una cuestión de ética y deontología
       profesional -que gran parte de los medios de difusión no tienen muy
claras-.
       En el otro costado, pasa por algo similar. Una cuestión de un delicadísimo
       equilibrio entre necesidades económico-financieras, ética profesional,
       imagen corporativa, responsabilidad penal, civil y comercial, y hasta
       complacencia.

       Como el dabate iniciado sobre los medios no correspondería prima facie a
       esta línea de discusión, me voy a centrar todo lo posible en hacer algunas
       consideraciones que no deben ser consideradas como nada más que mi
opinión.

       - En relación a la gravedad del incidente (técnicamente debe catalogarse
       como incidente, dado que las pérdidas sufridas han sido mínimas, y
       personalmente agrego que estuvo muy cerca de ser sólo un percance) creo
que
       sí fue un incidente grave, por su potencial. Pero debemos delimitar
       claramente la línea que divide la gravedad del incidente técnicamente
       hablando con la peligrosidad de su desenlace una vez producido el evento
       desencadenante. Creo que (tal vez y sólo tal vez) la relativización que
       algunos hicieron sobre la gravedad, apuntaba más bien a aclarar que el
hecho
       de que el avión tuviera una rueda menos durante un aterrizaje no
       representaba en sí un indicador seguro de inminente catástrofe, como
muchos
       medios pretendían. (Convengamos que no es lo mismo perder una rueda -del
       tren de aterrizaje- que perder una rueda -primera etapa del
turboventilador
       #2 de un DC10- con posterior pérdida total de presión hidráulica en todos
       los circuitos triplemente redundantes).

       - El aterrizaje con una rueda menos es un eventual ensayado, ¿casi un
riesgo
       calculado? que casi diría que a todos alguna vez nos ha pasado. Ocurre con
       ultralivianos, hasta con los aviones más pesados. Si mal no recuerdo,
aunque
       desgraciadamente aún no dí con el artículo que está en mi archivo, aquí en
       argentina hubo una serie de incidentes producidos con Fokker F28 Mk 1000
que
       habían perdido -curiosamente más de una vez- alguna rueda. No recuerdo
cuál
       fue la conclusión, pero sí recuerdo que me resultó sumamente interesante.

       - Bajo ningún concepto estamos en condiciones de establecer a esta altura
       una relación causal, ni mucho menos evaluar ni cómo se produjo el
incidente,
       ni tan siquiera la secuencia correcta de eventos. De hecho, me resulta
       terriblemente molesto lo que frecuentemente ocurre en nuestro país, cuando
       aún a sabiendas de la existencia de un organismo especializado para la
       investigación de estos sucesos, se realizan investigaciones paralelas.

       - Dejando por un momento de lado lo referente a CRM, y pasando más al
plano
       de la seguridad propiamente dicha, con todo lo que engloba, United
Airlines
       fue la creadora de un nuevo concepto en mantenimiento, llamado RCM (ups...
       ¡las mismas letras!) por Reliability Centered Maintenance, o lo que es lo
       mismo, Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad. Esta nueva modalidad de
       mantenimiento que rápidamente se extendió a la industria, ha sido un gran
       paso en el arte de hacer que las cosas sigan funcionando, dando el máximo
       provecho con la menor inversion posible.

       Personalmente he trabajado en el área de mantenimiento por más de ocho
años,
       si bien no en el ámbito aeronáutico, no lo he hecho en áreas con menos
       riesgos implicados, como lo es la industria petrolera-gasífera. Como para
       dar un pantallazo global, existen los siguientes métodos de mantenimiento:

       - Mantenimiento a la Rotura: Se aplica en áreas no críticas, es decir que
no
       implican riesgos y que no justifican mayores gastos. El clasico ejemplo de
       la lámpara de iluminación de un baño, o de una oficina administrativa. Se
       reemplaza cuando se quema. El costo del reemplazo es mínimo, y no se
       justifica el reemplazo preventivo.

       - Mantenimiento Preventivo: Se aplica en áreas más críticas, donde el
costo
       de una falla puede ser muy grande. Esto incluye elementos secundarios que
       pueden afectar a otros primarios, y que pueden generar una falla
       catastrófica en un elemento primario. Tal es el caso de una bomba auxiliar
       de aceite, que actúa sólo eventualmente en una turbina de uso contínuo,
pero
       que puede causar la destrucción de la máquina si se dan las circunstancias
       en que tiene que entrar en servicio y esta no funciona. El riesgo de
esparar
       hasta la rotura es muy grande, y el costo de reposición si falla puede ser
       muy elevado. No será dificil para ninguno de ustedes hacer una inferencia
       directa de esto en el ámbito aeronáutico. El mantenimiento preventivo es
el
       más comúnmente aplicado en aviación, y en la mayor parte de la industria.
       Consiste en el reemplazo de las partes basadas en tiempo de uso, o en
tiempo
       calendario. Los tiempos de reemplazo están dados por estudios de
       obsolecencia dados por el fabricante.

       - Mantenimiento Predictivo: Se aplica principalmente en la industria,
aunque
       también en algunas empresas importantes de aviación (UAL un ejemplo) es
       complemento ideal y absolutamente necesario del RCM. Consiste en la
       evaluación periódica con ensayos no destructivos, análisis de alta
       tecnología como termografías, ultrasonidos, diagnóstico por análisis de
       vibraciones, análisis de fluidos, análisis de gases de escape, análisis
       eléctricos y de sistemas, entre otros; tras estas evaluaciones se
determina
       el estado del material, sin necesidad de sacarlo de servicio. La precisión
       alcanzada al día de hoy por las herramientas de diagnóstico, más todo lo
que
       se ha avanzado en la ciencia diagnóstica en este sentido, permite hoy en
día
       extender los tiempos o acortarlos en la medida de lo necesario, de acuerdo
a
       cada parte en particular.

       - RCM es una mezcla de todos los demás. Se basa en una serie de análisis
que
       se realiza antes de la implementación, en el que se determina para cada
       elemento a mantener cuál es el metodo o combinación de métodos más
adecuado,
       relacionando costo-beneficio. Entran en el análisis factores como lucro
       cesante por hora de parada, costo de reemplazo vs pérdida de
confiabilidad,
       análisis de impacto ambiental, seguridad, efectividad, y muchas cosas.
Tras
       este análisis se establecen los métodos a emplear, generalmente una
       combinación de mantenimiento predictivo y preventivo, y se va
implementando
       en forma progresiva, hasta que se tienen curvas de comportamiento y
       estadísticas confiables para determinar el momento ideal para el reemplazo
       de una parte. El ahorro de costos fue lo suficientemente importante como
       para que una aerolínea que estaba literalmente en la quiebra saliera a
flote
       y en poco tiempo comenzara recuperarse en todo sentido.

       Por supuesto que ningún método es infalible. El accidente del DC10 de
Sioux
       City es una muestra de ello. La NTSB finalmente determinó que la
       responsabilidad por no detectar una falla dle material -que en un disco de
       titanio como ese, por las características constructivas, ubicación de la
       falla, tamaño de la falla original, etc.- era virtualmente indetectable, a
       los agentes de mantenimiento; deslindando la responsabilidad del
fabricante
       (que para mí sigue siendo el respnsable final del accidente) con lo que
       General Electric quedó libre de culpa, cuando en realidad se trató de una
       falla de control de calidad del fabricante. (No... el sistema no es
perfecto
       ni aquí ni en otras partes).

       Lo que hoy sabemos es que una rueda no quiso seguir viaje con el avión.
       Podemos bromear gracias a que no ocurrió nada... surgiran aquellos que
dirán
       que la rueda pensó que iban a ir por lugones, y por eso siguió de largo, y
       todos los chascarrillos oportunistas que siempre surgen. Pero no sabemos
       absolutamente nada de lo más importante.

       No sabemos si hubo reportes asentados por tripulaciones previas sobre
       eventos que involucraran el tren de aterrizaje.
       No sabemos si hubo una falla de material.
       No sabemos si hubo sabotaje.
       No sabemos nada...

       ¿Qué podemos discutir?

       ¿Filosofía del Mantenimiento? Sobre eso puedo discutir bastante. Pero
       desconozco (y creo que desconocemos todos) cuál es la filosofía adoptada
por
       Austral Lineas Aéreas. Y si no sabemos eso... ¿qué sentido tiene la
       discusión de este caso particular?... Tal vez sea mejor hacer una
       meotodología en su sentido estricto. Metodología = Estudio del método.
       Estudiemos pues los métodos que pueden aplicarse, y cuáles son sus pros y
       sus contras, sus beneficios y sus perjuicios.

       ¿Pueden recortarse los gastos de mantenimiento de aeronaves sin resentir
la
       operatividad ni la seguridad? Sin duda que sí. Si se hace en forma
adecuada.

       Pero ya me extendí demasiado... pido perdón.

       Por cierto... a aquellos que hayan llegado hasta este punto... ¡GRACIAS!

       Y por dejarme integrar este grupo... a todos absolutamente, también
       ¡GRACIAS!

       Un abrazo para todos,

       Eugenio Grigorjev
       Director
       PrevAc.Com.Ar
       Primer Sitio Argentino de Seguridad Aérea

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Y quien te dijo que yo creo todo lo que leo?  simplemente envié lo que recibí 
para participar del tema y compartir algo que llegó a mi correo.
Otra cosa , si no lo hubiera enviado me hubiera perdido tu interpretación del
texto y la explicación del mismo.Chau y cariños desde Montevideo Mónica


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Monica:

Con todo respeto, una típica nota periodística con todos los condimentos que
siempre criticamos a los periodistas que aún ignorando de qué están hablando
pretenden erigirse en autoridades en la materia. Yo siempre sugiero a mis
amigos que traten estos artículos con las mismas herramientas que se tratan
los mensajes de virus, los hoax, y el SPAM.

¿Cuáles son las características?

- suelen no tener firma (nadie se responsabiliza de lo que se dice).
- incurren en impresiciones, se mencionan muy superficialmente los datos más
cruciales.
- falla en la terminología empleada.


Un piloto había alertado sobre fallas en el avión de Austral que el viernes
perdió una rueda
Decíamos en edición anterior que no era de recibo que los aviones pierdan
ruedas al aterrizar o decolar. Pues bien; el avión de Austral que el viernes
perdió una rueda al despegar del Aeroparque Metropolitano había tenido dos
días antes un problema en el tren de aterrizaje.

¿Qué problema? Una lámpara del indicador de tren abajo quemada es un
problema, y relativamente serio. La palanca del tren dura es un problema...
¿y qué tiene que ver? PRIMERA IMPRESICIÓN.

La información surge de la documentación secuestrada por el juez federal
Juan José Galeano en el marco de dos allanamientos -uno realizado el viernes
de la semana pasada y otro el martes último- en las oficinas de
mantenimiento de Aerolíneas-Austral.
Allí consta un informe que dejó asentado en el libro de vuelo de la aeronave
el piloto que la comandó el miércoles 18, en un vuelo de Ushuaia a Buenos
Aires. El comandante, de puño y letra, informó que en ese trayecto
continuamente se le encendió una luz roja que le indicaba que el tren de
aterrizaje estaba afuera aunque se encontraba guardado.

Ningún piloto tiene acceso al libro de vuelo de la aeronave. Sólo asientan
las novedades en la planilla de registro de novedades que acompaña al avión.
Prácticamente todos los vuelos de todas las aeronaves terminan con un
asiento nuevo en la planilla de registro. Si no es por un asiento que está
flojo, es por una lámpara de lectura que no anda... ¿y qué? sigue la
impresición.

Por cierto... ¿qué está investigando el juez galeano? ¿cuál es el delito
gravoso o culposo que se está investigando? ¿no entorpece esto el accionar
de la junta investigadora de accientes de aviación civil? Quiero suponer que
el secuestro de la documentación se produjo luego de que la junta lo haya
examinado completamente... (recuerdo el caso en el que el FBI interfirió en
la investigación de la NTSB, y menudo revuelo que se armó... -el caso del
TWA que tuvo una explosion del tanque central de combustible-)

La luz roja indica tren en tránsito. No que está abajo. Y la causa de esto
es normalmente una falla en algun switch que sensa posición del tren. Se
soluciona reemplazando los sensores (normalmente uno por pata). Esto no es
un indicador de un problema en una rueda. De hecho las ruedas no están
directamente relacionadas con ningún indicador en la cabina. Continúa la
desinformación.

Dos días más tarde, ese mismo avión partió desde Aeroparque con destino a
Puerto Iguazú. Apenas levantó vuelo, la aeronave -llevaba 151 pasajeros-
perdió una rueda del tren de aterrizaje izquierdo que rompió una reja del
aeropuerto, cruzó la avenida Costanera y rodó hasta un campo de golf. El
piloto Eduardo Perrota se enteró de que había perdido la rueda porque se lo
avisaron desde la Torre de Control. Debió sobrevolar Buenos Aires durante
más de una hora y aterrizó de emergencia en Ezeiza. No hubo ninguna víctima.

Esto fue DOS DIAS MÁS TARDE... ¿cuántos vuelos hizo el avión entre esos dos
días?... ¿me equivocaría mucho si supongo que un avión de una aerolínea como
AU vuela en promedio unas 12 horas por día? ¿digamos unos 4 vuelos diarios?
¿digamos unos 8 aterrizajes diarios?... entonces digamos unos 16 aterrizajes
en esos dos días... y digamos que el tren se accionó -abajo o arriba- unas
32 veces en esos dos días... ¿estaré muy desviado?

¿Y en esos dos días en esas 32 operaciones del tren no se repitió la falla?
¿No hubo otros reportes?

Lo cual nos lleva a que la información es irrelevante. ¿No?

Salvo que el avión haya estado EN MANTENIMIENTO esos dos días... en cuyo
caso también deja de ser relevante la intencion con que fue escrita la
noticia... "un piloto lo avisó y nadie le dio importancia" (intención
subliminal).

No aclares porque oscurece. Aerolíneas Argentinas aclaró que los
desperfectos informados por un piloto del avión de Austral que la semana
pasada perdió una rueda al despegar un día antes del incidente se refieren a
una "falla en el tablero" que no guarda relación con el hecho ocurrido en el
Aeroparque Jorge Newbery el 20 de febrero.

Yo corregiría... NO ACLARES PORQUE ME OSCURECE... es decir... no me aclares
porque no entiendo nada. A mí la aclaración no me oscurece nada, y me parece
perfectamente válida. De hecho, el "oscurece" sumado a las desinformaciones
anteriores, claramente amarillistas y tendenciosas, me lleva más bien a la
conclusión de que este artículo fue escrito con intención subliminal. Lo
cual no es la funcion del periodista. El periodista debería informar con
hechos puntuales, y dejar que el lector se haga su propia opinión. No
dirigir la lectura llevando al lector a sacar las conclusiones que él
quiere. (Por eso no leo los diarios).

El periodista debió pensar... "claro, ARSA sabe que hay algo mal, y sale a
desmentir con ridiculeces... ¿qué tiene que ver el tablero con el tren de
aterrizaje? Si el juez dijo que el piloto reportó una falla en la luz roja
del tren de aterrizaje, esa que está en la rueda... que se prende cuando las
ruedas se bajan... esa que parpadea abajo del avión... que yo la veo siempre
cuando los aviones están aterrizando o en tierra, con las ruedas abajo...
¿de qué tablero me habla? ¿luz roja en el tablero? A mí no me vas a
confundir... yo soy muy inteligente. Si lo dijo el juez vos no vas a venir a
taparlo... no aclares, que oscurece..."

Decía mi madre...

"Cree el ladrón que todos son de su condición..."

je je je ;)

Un abrazo a todos,




[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Michelle... a mí me pareció muy interesante el dabate planteado, y entendí a
lo que apuntabas, creo desde el principio.

No creo que a nadie le moleste participar en tu investigación. Y a los que
les moleste, les conviene colaboarar más estrechamente aún, de modo que
termines tu tésis rápido... ;)

Es como el perro de mi hermana... puede resistirse al baño todo lo que
quiera, mientras está seco. Cuando le cae la primera gota de agua, queda
inmóvil... y hasta me parece sentir su pensamiento "mejor me quedo quieto,
así esto pasa lo más rápido posible... si me resisto, sólo voy a conseguir
que esto se haga más largo..."

:D

Un abrazo, y gracias a tí.

Eugenio


[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Thomas ! No te hagas problema si no hay debate, o si no se "resuelve" ! No creo
que debamos esperar una "resolucion" tampoco... y menos que la resolucion
provenga de mi !! Mi idea era plantearles esos interrogantes nada mas ... si los
tratamos, mejor, sino, no es grave y seguramente significa algo. O estamos en
fase, o en oposicion de fase, o no le interesa a nadie, o no tienen tiempo de
entrar en el tema, o lo que sea... Yo simplemente lancé la reflexion como cuando
uno lanza una botella con un mensaje al mar esperando que del otro lado alguien
envie su vision. El silencio también vale.

Creo que no tenés que agradecerme, soy quién tiene que agradecerles por leer lo
que escribo ! a veces puede que parezca medio teorico lo que digo, pero en
realidad intento modelizar - identificar factores invariantes - la situaciones
de trabajo de una forma que sea fiel a lo vivido por los pilotos y que pueda ser
util en prevencion, en procesos de gestion, diseño, etc. De ahi que a veces use
palabras medio diferentes o medio "compactas" que bloquean la participacion o el
debate. Asi que les pido disculpas si lanzo debates medio pesados, por
camificarlos de alguna manera.

Dentro de poco los voy a solicitar a ver si quieren participar en una etapa de
mi investigacion. Me gustaria plantearles algunas preguntas acerca de lo que
ustedes piensan de las violaciones a las normas - soy medio monotematica, pero
seguiré con esto hasta que termine la tesis ! pobres... -, sobre sus efectos,
sus factores determinantes, sus formas ideales de gestion, etc. Los que quieran
participar, envienme el ok y les explicaré mas detenidamente el proyecto para
que me den un ok definitivo. No pienso solo en pilotos, sino en todos los
actores del sistema aeronautico, asi que si quieren invitar a otras personas a
participar, mejor ! Voy a hacer unas 10 preguntas de multiple choice, asi que no
sera muy largo. El que quiera dar un testimonio mas largo, podra aportar lo suyo
en cada pregunta.

Bueno, los dejo deseandoles un buen fin de semana !

Michelle




   ----- Original Message -----
   From: Tcrn. Thomas Endara
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Saturday, February 28, 2004 12:43 AM
   Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires


   Excelente enfoque Eugenio, me queo claro como el agua.  Espero que Michelle se
pronuncie.  Creo que el debate que ella empezo, de alguna manera lo tiene que
resolver.  O continuamos o paramos.  Estuvo lindo el asunto.

   Gracias Michelle por compartir tus comentarios y despertar al grupo.

   Thomas
     ----- Original Message -----
     From: Eugenio Grigorjev
     To: CRMyFFHH@...
     Sent: Friday, February 27, 2004 11:38 AM
     Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires


     Estimadísimos:

     Quino (conocido humorista argentino) escribió muy cáusticamente una vez en
     Mafalda, poniendo en boca de Libertad (la amiga más pequeñita de Mafalda)
     una frase como esta:

     "Los diarios inventan la mitad de lo que dicen.... y si a eso sumamos que
     los diarios no dicen la mitad de lo que pasa, resulta que los diarios NO
     EXISTEN"...

     Obviamente es una humorada, un poco cáustica, de un gran humorista... pero
     que hoy nuevamente tiene aplicación en el cariz que ha tomado el debate de
     este tema. Creo que todos los que integramos este grupo de discusión tenemos
     claro que la información que se publica en los diarios no debe ser en
     absoluto referente para hacer ninguna evaluación, mucho menos tomar una
     decisión, y esto en cualquier plano que se mire la información, en cualquier
     tema, desde todo punto de vista.

     Aquí han surgido dos cosas, rápidamente. El debate que propone Michelle, a
     partir de un artículo publicado en un diario (¿desgraciadamente?); y por
     otra parte el eterno debate nunca cerrado sobre la validez de los medios
     como formadores de opinión. Ambos casos son sumamente interesantes, y -en
     todo caso- propongo dividir las aguas (no me creo Moisés ni mucho menos ;)
     je je).

     Tratar ambos temas, con la altura que este grupo tiene, desde luego. En el
     caso de la discusión sobre los medios, la cuestión pasa desde la necesidad
     imperiosa de ser primeros, hasta por una cuestión de ética y deontología
     profesional -que gran parte de los medios de difusión no tienen muy claras-.
     En el otro costado, pasa por algo similar. Una cuestión de un delicadísimo
     equilibrio entre necesidades económico-financieras, ética profesional,
     imagen corporativa, responsabilidad penal, civil y comercial, y hasta
     complacencia.

     Como el dabate iniciado sobre los medios no correspondería prima facie a
     esta línea de discusión, me voy a centrar todo lo posible en hacer algunas
     consideraciones que no deben ser consideradas como nada más que mi opinión.

     - En relación a la gravedad del incidente (técnicamente debe catalogarse
     como incidente, dado que las pérdidas sufridas han sido mínimas, y
     personalmente agrego que estuvo muy cerca de ser sólo un percance) creo que
     sí fue un incidente grave, por su potencial. Pero debemos delimitar
     claramente la línea que divide la gravedad del incidente técnicamente
     hablando con la peligrosidad de su desenlace una vez producido el evento
     desencadenante. Creo que (tal vez y sólo tal vez) la relativización que
     algunos hicieron sobre la gravedad, apuntaba más bien a aclarar que el hecho
     de que el avión tuviera una rueda menos durante un aterrizaje no
     representaba en sí un indicador seguro de inminente catástrofe, como muchos
     medios pretendían. (Convengamos que no es lo mismo perder una rueda -del
     tren de aterrizaje- que perder una rueda -primera etapa del turboventilador
     #2 de un DC10- con posterior pérdida total de presión hidráulica en todos
     los circuitos triplemente redundantes).

     - El aterrizaje con una rueda menos es un eventual ensayado, ¿casi un riesgo
     calculado? que casi diría que a todos alguna vez nos ha pasado. Ocurre con
     ultralivianos, hasta con los aviones más pesados. Si mal no recuerdo, aunque
     desgraciadamente aún no dí con el artículo que está en mi archivo, aquí en
     argentina hubo una serie de incidentes producidos con Fokker F28 Mk 1000 que
     habían perdido -curiosamente más de una vez- alguna rueda. No recuerdo cuál
     fue la conclusión, pero sí recuerdo que me resultó sumamente interesante.

     - Bajo ningún concepto estamos en condiciones de establecer a esta altura
     una relación causal, ni mucho menos evaluar ni cómo se produjo el incidente,
     ni tan siquiera la secuencia correcta de eventos. De hecho, me resulta
     terriblemente molesto lo que frecuentemente ocurre en nuestro país, cuando
     aún a sabiendas de la existencia de un organismo especializado para la
     investigación de estos sucesos, se realizan investigaciones paralelas.

     - Dejando por un momento de lado lo referente a CRM, y pasando más al plano
     de la seguridad propiamente dicha, con todo lo que engloba, United Airlines
     fue la creadora de un nuevo concepto en mantenimiento, llamado RCM (ups...
     ¡las mismas letras!) por Reliability Centered Maintenance, o lo que es lo
     mismo, Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad. Esta nueva modalidad de
     mantenimiento que rápidamente se extendió a la industria, ha sido un gran
     paso en el arte de hacer que las cosas sigan funcionando, dando el máximo
     provecho con la menor inversion posible.

     Personalmente he trabajado en el área de mantenimiento por más de ocho años,
     si bien no en el ámbito aeronáutico, no lo he hecho en áreas con menos
     riesgos implicados, como lo es la industria petrolera-gasífera. Como para
     dar un pantallazo global, existen los siguientes métodos de mantenimiento:

     - Mantenimiento a la Rotura: Se aplica en áreas no críticas, es decir que no
     implican riesgos y que no justifican mayores gastos. El clasico ejemplo de
     la lámpara de iluminación de un baño, o de una oficina administrativa. Se
     reemplaza cuando se quema. El costo del reemplazo es mínimo, y no se
     justifica el reemplazo preventivo.

     - Mantenimiento Preventivo: Se aplica en áreas más críticas, donde el costo
     de una falla puede ser muy grande. Esto incluye elementos secundarios que
     pueden afectar a otros primarios, y que pueden generar una falla
     catastrófica en un elemento primario. Tal es el caso de una bomba auxiliar
     de aceite, que actúa sólo eventualmente en una turbina de uso contínuo, pero
     que puede causar la destrucción de la máquina si se dan las circunstancias
     en que tiene que entrar en servicio y esta no funciona. El riesgo de esparar
     hasta la rotura es muy grande, y el costo de reposición si falla puede ser
     muy elevado. No será dificil para ninguno de ustedes hacer una inferencia
     directa de esto en el ámbito aeronáutico. El mantenimiento preventivo es el
     más comúnmente aplicado en aviación, y en la mayor parte de la industria.
     Consiste en el reemplazo de las partes basadas en tiempo de uso, o en tiempo
     calendario. Los tiempos de reemplazo están dados por estudios de
     obsolecencia dados por el fabricante.

     - Mantenimiento Predictivo: Se aplica principalmente en la industria, aunque
     también en algunas empresas importantes de aviación (UAL un ejemplo) es
     complemento ideal y absolutamente necesario del RCM. Consiste en la
     evaluación periódica con ensayos no destructivos, análisis de alta
     tecnología como termografías, ultrasonidos, diagnóstico por análisis de
     vibraciones, análisis de fluidos, análisis de gases de escape, análisis
     eléctricos y de sistemas, entre otros; tras estas evaluaciones se determina
     el estado del material, sin necesidad de sacarlo de servicio. La precisión
     alcanzada al día de hoy por las herramientas de diagnóstico, más todo lo que
     se ha avanzado en la ciencia diagnóstica en este sentido, permite hoy en día
     extender los tiempos o acortarlos en la medida de lo necesario, de acuerdo a
     cada parte en particular.

     - RCM es una mezcla de todos los demás. Se basa en una serie de análisis que
     se realiza antes de la implementación, en el que se determina para cada
     elemento a mantener cuál es el metodo o combinación de métodos más adecuado,
     relacionando costo-beneficio. Entran en el análisis factores como lucro
     cesante por hora de parada, costo de reemplazo vs pérdida de confiabilidad,
     análisis de impacto ambiental, seguridad, efectividad, y muchas cosas. Tras
     este análisis se establecen los métodos a emplear, generalmente una
     combinación de mantenimiento predictivo y preventivo, y se va implementando
     en forma progresiva, hasta que se tienen curvas de comportamiento y
     estadísticas confiables para determinar el momento ideal para el reemplazo
     de una parte. El ahorro de costos fue lo suficientemente importante como
     para que una aerolínea que estaba literalmente en la quiebra saliera a flote
     y en poco tiempo comenzara recuperarse en todo sentido.

     Por supuesto que ningún método es infalible. El accidente del DC10 de Sioux
     City es una muestra de ello. La NTSB finalmente determinó que la
     responsabilidad por no detectar una falla dle material -que en un disco de
     titanio como ese, por las características constructivas, ubicación de la
     falla, tamaño de la falla original, etc.- era virtualmente indetectable, a
     los agentes de mantenimiento; deslindando la responsabilidad del fabricante
     (que para mí sigue siendo el respnsable final del accidente) con lo que
     General Electric quedó libre de culpa, cuando en realidad se trató de una
     falla de control de calidad del fabricante. (No... el sistema no es perfecto
     ni aquí ni en otras partes).

     Lo que hoy sabemos es que una rueda no quiso seguir viaje con el avión.
     Podemos bromear gracias a que no ocurrió nada... surgiran aquellos que dirán
     que la rueda pensó que iban a ir por lugones, y por eso siguió de largo, y
     todos los chascarrillos oportunistas que siempre surgen. Pero no sabemos
     absolutamente nada de lo más importante.

     No sabemos si hubo reportes asentados por tripulaciones previas sobre
     eventos que involucraran el tren de aterrizaje.
     No sabemos si hubo una falla de material.
     No sabemos si hubo sabotaje.
     No sabemos nada...

     ¿Qué podemos discutir?

     ¿Filosofía del Mantenimiento? Sobre eso puedo discutir bastante. Pero
     desconozco (y creo que desconocemos todos) cuál es la filosofía adoptada por
     Austral Lineas Aéreas. Y si no sabemos eso... ¿qué sentido tiene la
     discusión de este caso particular?... Tal vez sea mejor hacer una
     meotodología en su sentido estricto. Metodología = Estudio del método.
     Estudiemos pues los métodos que pueden aplicarse, y cuáles son sus pros y
     sus contras, sus beneficios y sus perjuicios.

     ¿Pueden recortarse los gastos de mantenimiento de aeronaves sin resentir la
     operatividad ni la seguridad? Sin duda que sí. Si se hace en forma adecuada.

     Pero ya me extendí demasiado... pido perdón.

     Por cierto... a aquellos que hayan llegado hasta este punto... ¡GRACIAS!

     Y por dejarme integrar este grupo... a todos absolutamente, también
     ¡GRACIAS!

     Un abrazo para todos,

     Eugenio Grigorjev
     Director
     PrevAc.Com.Ar
     Primer Sitio Argentino de Seguridad Aérea

     -------------------------------------
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     director@...


     [Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]



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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Hola a todos , en una publicación (enfoques digital) que recibí se leía
esto,hasta pronto Mónica







Un piloto había alertado sobre fallas en el avión de Austral que el viernes
perdió una rueda
Decíamos en edición anterior que no era de recibo que los aviones pierdan ruedas
al aterrizar o decolar. Pues bien; el avión de Austral que el viernes perdió una
rueda al despegar del Aeroparque Metropolitano había tenido dos días antes un
problema en el tren de aterrizaje. La información surge de la documentación
secuestrada por el juez federal Juan José Galeano en el marco de dos
allanamientos -uno realizado el viernes de la semana pasada y otro el martes
último- en las oficinas de mantenimiento de Aerolíneas-Austral.
Allí consta un informe que dejó asentado en el libro de vuelo de la aeronave el
piloto que la comandó el miércoles 18, en un vuelo de Ushuaia a Buenos Aires. El
comandante, de puño y letra, informó que en ese trayecto continuamente se le
encendió una luz roja que le indicaba que el tren de aterrizaje estaba afuera
aunque se encontraba guardado.
Dos días más tarde, ese mismo avión partió desde Aeroparque con destino a Puerto
Iguazú. Apenas levantó vuelo, la aeronave —llevaba 151 pasajeros— perdió una
rueda del tren de aterrizaje izquierdo que rompió una reja del aeropuerto, cruzó
la avenida Costanera y rodó hasta un campo de golf. El piloto Eduardo Perrota se
enteró de que había perdido la rueda porque se lo avisaron desde la Torre de
Control. Debió sobrevolar Buenos Aires durante más de una hora y aterrizó de
emergencia en Ezeiza. No hubo ninguna víctima.
No aclares porque oscurece. Aerolíneas Argentinas aclaró que los desperfectos
informados por un piloto del avión de Austral que la semana pasada perdió una
rueda al despegar un día antes del incidente se refieren a una "falla en el
tablero" que no guarda relación con el hecho ocurrido en el Aeroparque Jorge
Newbery el 20 de febrero.



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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Para precisar un poco como piensan los funcionarios sobre temas aeronáuticos,
les cuento la evolución reciente de Ibarra

En el invierno de 2000, durante su campaña preelectoral, habló de su
determinación personal de que el Aeroparque fuese desalojado del área urbana
porteña. Formuló, incluso, razonables apreciaciones acerca de la conveniencia
del desalojo y dejó en claro que esos amplios terrenos serían destinados para
espacios verdes.

Un mes después de haber asumido insistía en que Aeroparque en el 2005 debía
irse, tal como fijaba el contrato de concesión de AA2000

Pero entonces se planteó un conflicto entre los radicales (De la Rua, Gallo y
Sguiglia) e Ibarra (que era del Frepaso) por el traslado o no traslado. El ORSNA
hizo un informe en el que recomendaba que se hiciera un minitraslado a tierras a
ganar al río, e Ibarra cambió de idea.

Para justificar un poco un cambio de idea tan violento contrató los servicios de
la consultora Mori Argentina, que interrogó solamente a los viajeros frecuentes
(como si el problema fuera sólo de ellos) que dijeron -como era de esperar- que
mejor dejarlo donde estaba. ¡Bingo!

Y en diciembre de 2000 la Nación y la Ciudad firmaron un convenio para hacer el
minitraslado. A esta altura de la vida, Ibarra pensaba exactamente lo contrario
de lo que había dicho en la campaña, y habían pasado solamente cien días.

Después no se hizo nada, lo que en resumidas cuentas fue la solución más barata
para el que tenía que invertir, que era el concesionario que estaba obligado a
trasladar el Aeroparque en 2005.

Como broche de oro, la Justicia terminó procesando a Sguiglia por falsedad
ideológica por el informe que había hecho recomendando el minitraslado. No sé
cómo anda el juicio.



Saludos



Pablo




   ----- Original Message -----
   From: Eugenio Grigorjev
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Friday, February 27, 2004 11:48 AM
   Subject: Re: [CRMyFFHH] NOTICIA ENVIADA POR Michelle Aslanides


   --- Del Artículo ---

   A tono, el jefe de Gobierno porteño, Aníbal Ibarra, rechazó que sea un
   inconveniente el hecho de que el aeroparque Jorge Newbery esté junto a la
   transitada autopista Costanera. "Por suerte sólo fue un susto", señaló
   Ibarra, quien se presentó en el aeroparque y puso a disposición los
   hospitales y servicio de ambulancias.

   --------------------

   1) No es una autopista. Es una avenida, y se llama Rafael Obligado.

   2) Sí es un inconveniente, y no sólo uno, sino varios. Y de hecho uno de los
   factores contribuyentes a la tragedia del MJ3142:

           - Si no existiera la avenida Rafael Obligado, no existiría ni el
   campo de golf, ni la cámara reguladora de gas, ni la estación de servicio,
   ni Clo Clo, ni ninguno de todos los etcéteras que hay por ahí.

           - Si no existiera la avenida, aquel 737 no se hubiera llevado por
   delante 2 coches, que fueron los que iniciaron el fuego, agravado luego con
   el encendido del gas que escapaba de la cámara de regulación rota.

           - Al no existir el campo de golf, no habría habido una
   retroexcavadora trabajando en la zona.

           - De hecho, el avión hubiera seguido de largo, no se hubiera llevado
   por delante un alambrado perimetral, ni dos coches, ni una retroexcavadora,
   ni una camara reguladora de gas. De hecho no hubiera cruzado ningún elemento
   de alto potencial de fuego, más que el propio avión. Con toda seguridad el
   avión hubiera seguido al río. Seguramente hoy hablaríamos de otro tipo y
   número de víctimas.

   3) El GCABA (Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) es directamente
   responsable de esto, ya que asume las responsabilidades transmitidas de los
   gobiernos anteriores, por ser la autoridad de aplicación y contralor. Y el
   encargado de garantizar las condiciones de seguridad. Por más que "rechace"
   infantilmente estas verdades. (¿Cómo era esto del mecanismo de la
   auto-negación que alguna vez contó Diego Turjanski aquí mismo?)

   4) La Fuerza Aérea Argentina ha venido denunciando con insistencia estos
   problemas, y siempre han sido sistemáticamente desoídos. Ahora yo pregunto
   ¿Por qué no puede la Fuerza Aérea per se actuar en contra y hacer que: a) La
   camara reguladora de gas sea removida de su actual emplazamiento (sigue
   allí). b) Se remuevan todas las instalaciones en las inmediaciones de las
   cabeceras, incluyendo calles aledañas hasta un perímetro de seguridad que es
   evidente que no se cumple en Aeroparque.? (aclaro que es una pregunta
   retórica, no pretendo respuestas).

   En resumidas cuentas... ¿cuándo tendremos gobernantes adultos y no niños que
   se echan culpas "el empezó"?

   Uff... estas cosas me dan vergüenza.



   [Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]



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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Washington, D.C. - National Transportation Safety Board
Chairman Ellen Engleman-Conners has named Richard Rodriguez
as the U.S. Accredited Representative to assist the
government of Bosnia and Herzegovina in the investigation
into yesterday's crash of a Raytheon (Beech) Super King Air
200 that killed all nine persons aboard including Macedonian
President Boris Trajkovski.


[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Excelente enfoque Eugenio, me queo claro como el agua.  Espero que Michelle se
pronuncie.  Creo que el debate que ella empezo, de alguna manera lo tiene que
resolver.  O continuamos o paramos.  Estuvo lindo el asunto.

Gracias Michelle por compartir tus comentarios y despertar al grupo.

Thomas
   ----- Original Message -----
   From: Eugenio Grigorjev
   To: CRMyFFHH@...
   Sent: Friday, February 27, 2004 11:38 AM
   Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires


   Estimadísimos:

   Quino (conocido humorista argentino) escribió muy cáusticamente una vez en
   Mafalda, poniendo en boca de Libertad (la amiga más pequeñita de Mafalda)
   una frase como esta:

   "Los diarios inventan la mitad de lo que dicen.... y si a eso sumamos que
   los diarios no dicen la mitad de lo que pasa, resulta que los diarios NO
   EXISTEN"...

   Obviamente es una humorada, un poco cáustica, de un gran humorista... pero
   que hoy nuevamente tiene aplicación en el cariz que ha tomado el debate de
   este tema. Creo que todos los que integramos este grupo de discusión tenemos
   claro que la información que se publica en los diarios no debe ser en
   absoluto referente para hacer ninguna evaluación, mucho menos tomar una
   decisión, y esto en cualquier plano que se mire la información, en cualquier
   tema, desde todo punto de vista.

   Aquí han surgido dos cosas, rápidamente. El debate que propone Michelle, a
   partir de un artículo publicado en un diario (¿desgraciadamente?); y por
   otra parte el eterno debate nunca cerrado sobre la validez de los medios
   como formadores de opinión. Ambos casos son sumamente interesantes, y -en
   todo caso- propongo dividir las aguas (no me creo Moisés ni mucho menos ;)
   je je).

   Tratar ambos temas, con la altura que este grupo tiene, desde luego. En el
   caso de la discusión sobre los medios, la cuestión pasa desde la necesidad
   imperiosa de ser primeros, hasta por una cuestión de ética y deontología
   profesional -que gran parte de los medios de difusión no tienen muy claras-.
   En el otro costado, pasa por algo similar. Una cuestión de un delicadísimo
   equilibrio entre necesidades económico-financieras, ética profesional,
   imagen corporativa, responsabilidad penal, civil y comercial, y hasta
   complacencia.

   Como el dabate iniciado sobre los medios no correspondería prima facie a
   esta línea de discusión, me voy a centrar todo lo posible en hacer algunas
   consideraciones que no deben ser consideradas como nada más que mi opinión.

   - En relación a la gravedad del incidente (técnicamente debe catalogarse
   como incidente, dado que las pérdidas sufridas han sido mínimas, y
   personalmente agrego que estuvo muy cerca de ser sólo un percance) creo que
   sí fue un incidente grave, por su potencial. Pero debemos delimitar
   claramente la línea que divide la gravedad del incidente técnicamente
   hablando con la peligrosidad de su desenlace una vez producido el evento
   desencadenante. Creo que (tal vez y sólo tal vez) la relativización que
   algunos hicieron sobre la gravedad, apuntaba más bien a aclarar que el hecho
   de que el avión tuviera una rueda menos durante un aterrizaje no
   representaba en sí un indicador seguro de inminente catástrofe, como muchos
   medios pretendían. (Convengamos que no es lo mismo perder una rueda -del
   tren de aterrizaje- que perder una rueda -primera etapa del turboventilador
   #2 de un DC10- con posterior pérdida total de presión hidráulica en todos
   los circuitos triplemente redundantes).

   - El aterrizaje con una rueda menos es un eventual ensayado, ¿casi un riesgo
   calculado? que casi diría que a todos alguna vez nos ha pasado. Ocurre con
   ultralivianos, hasta con los aviones más pesados. Si mal no recuerdo, aunque
   desgraciadamente aún no dí con el artículo que está en mi archivo, aquí en
   argentina hubo una serie de incidentes producidos con Fokker F28 Mk 1000 que
   habían perdido -curiosamente más de una vez- alguna rueda. No recuerdo cuál
   fue la conclusión, pero sí recuerdo que me resultó sumamente interesante.

   - Bajo ningún concepto estamos en condiciones de establecer a esta altura
   una relación causal, ni mucho menos evaluar ni cómo se produjo el incidente,
   ni tan siquiera la secuencia correcta de eventos. De hecho, me resulta
   terriblemente molesto lo que frecuentemente ocurre en nuestro país, cuando
   aún a sabiendas de la existencia de un organismo especializado para la
   investigación de estos sucesos, se realizan investigaciones paralelas.

   - Dejando por un momento de lado lo referente a CRM, y pasando más al plano
   de la seguridad propiamente dicha, con todo lo que engloba, United Airlines
   fue la creadora de un nuevo concepto en mantenimiento, llamado RCM (ups...
   ¡las mismas letras!) por Reliability Centered Maintenance, o lo que es lo
   mismo, Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad. Esta nueva modalidad de
   mantenimiento que rápidamente se extendió a la industria, ha sido un gran
   paso en el arte de hacer que las cosas sigan funcionando, dando el máximo
   provecho con la menor inversion posible.

   Personalmente he trabajado en el área de mantenimiento por más de ocho años,
   si bien no en el ámbito aeronáutico, no lo he hecho en áreas con menos
   riesgos implicados, como lo es la industria petrolera-gasífera. Como para
   dar un pantallazo global, existen los siguientes métodos de mantenimiento:

   - Mantenimiento a la Rotura: Se aplica en áreas no críticas, es decir que no
   implican riesgos y que no justifican mayores gastos. El clasico ejemplo de
   la lámpara de iluminación de un baño, o de una oficina administrativa. Se
   reemplaza cuando se quema. El costo del reemplazo es mínimo, y no se
   justifica el reemplazo preventivo.

   - Mantenimiento Preventivo: Se aplica en áreas más críticas, donde el costo
   de una falla puede ser muy grande. Esto incluye elementos secundarios que
   pueden afectar a otros primarios, y que pueden generar una falla
   catastrófica en un elemento primario. Tal es el caso de una bomba auxiliar
   de aceite, que actúa sólo eventualmente en una turbina de uso contínuo, pero
   que puede causar la destrucción de la máquina si se dan las circunstancias
   en que tiene que entrar en servicio y esta no funciona. El riesgo de esparar
   hasta la rotura es muy grande, y el costo de reposición si falla puede ser
   muy elevado. No será dificil para ninguno de ustedes hacer una inferencia
   directa de esto en el ámbito aeronáutico. El mantenimiento preventivo es el
   más comúnmente aplicado en aviación, y en la mayor parte de la industria.
   Consiste en el reemplazo de las partes basadas en tiempo de uso, o en tiempo
   calendario. Los tiempos de reemplazo están dados por estudios de
   obsolecencia dados por el fabricante.

   - Mantenimiento Predictivo: Se aplica principalmente en la industria, aunque
   también en algunas empresas importantes de aviación (UAL un ejemplo) es
   complemento ideal y absolutamente necesario del RCM. Consiste en la
   evaluación periódica con ensayos no destructivos, análisis de alta
   tecnología como termografías, ultrasonidos, diagnóstico por análisis de
   vibraciones, análisis de fluidos, análisis de gases de escape, análisis
   eléctricos y de sistemas, entre otros; tras estas evaluaciones se determina
   el estado del material, sin necesidad de sacarlo de servicio. La precisión
   alcanzada al día de hoy por las herramientas de diagnóstico, más todo lo que
   se ha avanzado en la ciencia diagnóstica en este sentido, permite hoy en día
   extender los tiempos o acortarlos en la medida de lo necesario, de acuerdo a
   cada parte en particular.

   - RCM es una mezcla de todos los demás. Se basa en una serie de análisis que
   se realiza antes de la implementación, en el que se determina para cada
   elemento a mantener cuál es el metodo o combinación de métodos más adecuado,
   relacionando costo-beneficio. Entran en el análisis factores como lucro
   cesante por hora de parada, costo de reemplazo vs pérdida de confiabilidad,
   análisis de impacto ambiental, seguridad, efectividad, y muchas cosas. Tras
   este análisis se establecen los métodos a emplear, generalmente una
   combinación de mantenimiento predictivo y preventivo, y se va implementando
   en forma progresiva, hasta que se tienen curvas de comportamiento y
   estadísticas confiables para determinar el momento ideal para el reemplazo
   de una parte. El ahorro de costos fue lo suficientemente importante como
   para que una aerolínea que estaba literalmente en la quiebra saliera a flote
   y en poco tiempo comenzara recuperarse en todo sentido.

   Por supuesto que ningún método es infalible. El accidente del DC10 de Sioux
   City es una muestra de ello. La NTSB finalmente determinó que la
   responsabilidad por no detectar una falla dle material -que en un disco de
   titanio como ese, por las características constructivas, ubicación de la
   falla, tamaño de la falla original, etc.- era virtualmente indetectable, a
   los agentes de mantenimiento; deslindando la responsabilidad del fabricante
   (que para mí sigue siendo el respnsable final del accidente) con lo que
   General Electric quedó libre de culpa, cuando en realidad se trató de una
   falla de control de calidad del fabricante. (No... el sistema no es perfecto
   ni aquí ni en otras partes).

   Lo que hoy sabemos es que una rueda no quiso seguir viaje con el avión.
   Podemos bromear gracias a que no ocurrió nada... surgiran aquellos que dirán
   que la rueda pensó que iban a ir por lugones, y por eso siguió de largo, y
   todos los chascarrillos oportunistas que siempre surgen. Pero no sabemos
   absolutamente nada de lo más importante.

   No sabemos si hubo reportes asentados por tripulaciones previas sobre
   eventos que involucraran el tren de aterrizaje.
   No sabemos si hubo una falla de material.
   No sabemos si hubo sabotaje.
   No sabemos nada...

   ¿Qué podemos discutir?

   ¿Filosofía del Mantenimiento? Sobre eso puedo discutir bastante. Pero
   desconozco (y creo que desconocemos todos) cuál es la filosofía adoptada por
   Austral Lineas Aéreas. Y si no sabemos eso... ¿qué sentido tiene la
   discusión de este caso particular?... Tal vez sea mejor hacer una
   meotodología en su sentido estricto. Metodología = Estudio del método.
   Estudiemos pues los métodos que pueden aplicarse, y cuáles son sus pros y
   sus contras, sus beneficios y sus perjuicios.

   ¿Pueden recortarse los gastos de mantenimiento de aeronaves sin resentir la
   operatividad ni la seguridad? Sin duda que sí. Si se hace en forma adecuada.

   Pero ya me extendí demasiado... pido perdón.

   Por cierto... a aquellos que hayan llegado hasta este punto... ¡GRACIAS!

   Y por dejarme integrar este grupo... a todos absolutamente, también
   ¡GRACIAS!

   Un abrazo para todos,

   Eugenio Grigorjev
   Director
   PrevAc.Com.Ar
   Primer Sitio Argentino de Seguridad Aérea

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   director@...


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Cuantas veces hemos escuchado o dicho esto....

The 33 Greatest Lies in Aviation..

1. I'm from the FAA  and I'm here to help you.

2. Me? I've never busted minimum's.

3. We will be on time, maybe even early.

4. Pardon me, ma'am, I seem to have lost my jet keys.

5. I have no interest in flying for the airlines.

6. I fixed it right the first time, it must have failed for other reasons.

7. All that turbulence spoiled my landing.

8. I'm a member of the mile high club.

9. I only need glasses for reading.

10. I broke out right at minimum's.

11. The weather is gonna be alright; it's clearing to VFR.

12. Don't worry about the weight and balance -- it'll fly.

13. If we get a little lower I think we'll see the lights.

14. I'm 22, got 6000 hours, a four year degree and 3000 hours in a Lear.

15. We shipped the part yesterday.

16. I'd love to have a woman co-pilot.

17. All you have to do is follow the book.

18. This plane outperforms the book by 20 percent.

19. We in aviation are overpaid, underworked and well respected.

20. Oh sure, no problem, I've got over 2000 hours in that aircraft.

21. I have 5000 hours total time, 3200 are actual instrument.

22. No need to look that up, I've got it all memorised.

23. Sure I can fly it -- it has wings, doesn't it?

24. We'll be home by lunchtime.

25. Your plane will be ready by 2 o'clock.

26. I'm always glad to see the FAA.

27. We fly every day -- we don't need recurrent training.

28. It just came out of annual -- how could anything be wrong?

29. I thought YOU took care of that.

30. I've got the field in sight.

31. I've got the traffic in sight.

32. Of course I know where we are.

33. I'm SURE the gear was down.



[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Estimados amigos/as:

Muchas veces pensamos que las cosas no saldran como creemos y a veces les
damos mas fe a nuestras creencias que las leimos en un periodico muy mal
informado por personas que aunque tienen una gran posicion o supuesta
credibilidad, no poseen TODOS los elementos de juicio para llegar a una
buena y justa causa que determine los hechos.  Este es el ultimo de los
reportes enviados por la NTSB y como pueden ver a todos, incluso la misma
FAA y una compania de mucho prestigio como la RAythion esta en medio de esta
investigacion.  Los hombres/mujeres cometemos errores, lo importante es
reconocerlo y tomar las medidas respectivas para evitar que vuelva a
suceder.  Esta vez, un error de mantenimiento, fue la causa....

Thomas

Les dejo con la lectura

----- Original Message -----
From: "NTSB Press Releases" <NTSBPressReleases@...>
To: <AVIATION@...>
Sent: Thursday, February 26, 2004 1:35 PM
Subject: LOSS OF PITCH CONTROL CAUSED FATAL AIRLINER CRASH IN CHARLOTTE,
NORTH CAROLINA LAST YEAR


> ************************************************************
>                       NTSB PRESS RELEASE
> ************************************************************
>
> National Transportation Safety Board
> Washington, DC 20594
>
> FOR IMMEDIATE RELEASE: February 26, 2004
> SB-04-03
>
> ************************************************************
> LOSS OF PITCH CONTROL CAUSED FATAL AIRLINER CRASH
>  IN CHARLOTTE, NORTH CAROLINA LAST YEAR
> ************************************************************
>
> Washington, DC - The National Transportation Safety Board
> determined today that the probable cause of an airliner
> crash in Charlotte, North Carolina, last year was the
> airplane's loss of pitch control during takeoff.  The loss
> of pitch control was the result of incorrect rigging of the
> elevator control system compounded by the airplane's center
> of gravity, which was substantially aft of the certified aft
> limit.
>
>         "This accident shows how important it is for everyone
> involved in the safety chain to do their jobs properly, "
> said NTSB Chairman Ellen Engleman-Conners.  "It is
> imperative that the recommendations we've issued today be
> implemented so that tragedies like this not be repeated."
>
>         On January 8, 2003, Air Midwest (doing business as US
> Airways Express) flight 5481, a Raytheon (Beechcraft) 1900D,
> N233YV, crashed shortly after takeoff from runway 18R at
> Charlotte-Douglas International Airport.  Two crewmembers
> and 19 passengers aboard the airplane were killed.  One
> person on the ground received minor injuries, and the
> airplane was destroyed by impact forces and a postcrash
> fire.
>
>
>         Contributing to the cause of the accident, the Board
> found, were Air Midwest's and the Federal Aviation
> Administration's (FAA) lack of oversight of the work being
> performed at Air Midwest's maintenance facility in
> Huntington, West Virginia.  Board investigators found that
> the accident airplane entered a maintenance check with an
> elevator control system that was rigged to achieve full
> elevator travel in the downward direction.   However, the
> airplane's elevator control system was incorrectly rigged
> during maintenance, and the incorrect rigging restricted the
> airplane's downward elevator travel to about one-half of the
> travel specified by the airplane manufacturer.
>
>         Air Midwest contracted with Raytheon Aerospace to
> provide quality assurance inspectors, among other
> maintenance personnel, for the Huntington maintenance
> station.  Raytheon Aerospace contracted with Structural
> Modification and Repair Technicians to supply the mechanic
> workforce.  One of these mechanics examined and incorrectly
> adjusted the elevator control system on the accident
> airplane. The Board stated that the failure of the Raytheon
> Aerospace quality assurance inspector to detect the
> mechanic's incorrect rigging of the elevator control system
> also contributed to the cause of the accident.
>
>         The Board found that the FAA's failure to aggressively
> pursue the serious deficiencies in Air Midwest's maintenance
> training program that were previously and consistently
> identified permitted the practices at the Huntington
> maintenance facility during the accident airplane's
> maintenance check.  For example, the Raytheon Aerospace
> quality assurance inspector did not provide adequate on-the-
> job training and supervision to the Structural Modifications
> and Repair Technicians mechanic who performed the
> maintenance on the accident airplane's elevator control
> system.  Furthermore, the quality assurance inspector and
> the mechanic did not diligently follow the elevator control
> system rigging procedure as written.  As a result, they did
> not perform a critical step that would have likely detected
> the misrig and would thus have prevented the accident, the
> Board concluded.
>
>         The Board also found that Air Midwest's weight and
> balance program contributed to the cause of the accident.
> At the time of the accident, the program resulted in
> substantially inaccurate weight and balance calculations for
> company airplanes.  The Board stated that, although Air
> Midwest revised its weight and balance program after the
> accident, the program is unacceptable because it may still
> result in an inaccurate calculation of an airplane's center
> of gravity position.
>
>         The FAA's weight and balance program guidance at the
> time of the accident also contributed to the accident, the
> Board noted, because the assumptions in the guidance were
> incorrect.  If the FAA had performed a survey to determine
> average passenger and baggage weights at the time, the FAA
> would have realized that these weights were significantly
> different from the average weights in its weight and balance
> program guidance and in Air Midwest's weight and balance
> program.  The Board, therefore, concluded that periodic
> sampling of passenger and baggage weights would determine
> whether air carrier average weight programs were accurately
> representing passenger and baggage loads.
>
>         The Board's final report includes 21 safety
> recommendations directed to the FAA.  Among the issues
> discussed in the recommendations are improved surveillance
> of air carrier maintenance programs, improved maintenance
> work card and manual instructions, effective weight and
> balance procedures, and air carrier accountability for all
> contract maintenance work performed.
>
>         Chairman Engleman-Conners noted that 47 NTSB staff
> members were assigned to all or part of the Safety Board's
> investigation of this crash.  "We devoted more than 16,000
> hours of staff time to this investigation in order to
> complete it in just over a year.  I think this was a model
> for what I hope will be shorter major investigations in the
> future when circumstances permit."
>
> A synopsis of the accident investigation report,
> including the findings, probable cause, and safety
> recommendations, can be found on the Publications page of
> the Board's web site, http://www.ntsb.gov. The complete
> report will be available in about 6 weeks.
> -30-
>
> NTSB Media Contact:  Keith Holloway, 202-314-6100
> hollowk@...
>
>
>
>
>
>
> ************************************************************
>
> This message is delivered to you as a free service from the
> National Transportation Safety Board.
>
> You may unsubscribe at any time at
> http://www.ntsb.gov/registration/registration.htm
>
> An archive of press releases is available at
> http://www.ntsb.gov/pressrel/pressrel.htm
>
> Current job opportunities with the NTSB are listed at
> http://www.ntsb.gov/vacancies/listing.htm
>
> For questions/problems, contact pubinq@...

¿Todavía no salió en ningún diario alguna interpretación pseudo-estadística
de lo nefasto de la Provincia de Misiones?

MISIONES: DESTINO NEFASTO PARA LOS VUELOS

Los aeropuertos de la provincia de Misiones se han convertido con el correr
de los años en un destino nefasto para todos aquellos que tengan que abordar
una aeronave de pasajeros desde o hacia ellos. En efecto, coronan a esta
provincia una funesta saga de episodios trágicos, que han enlutado
periódicamente a nuestras familias y conmocionado al país todo.

Un DC9 - 80 de Austral por ese entonces operada por Cielos del Sur S.A., se
estrella en Posadas (MISIONES) mientras se aproximaba para aterrizar. El
aeropuerto no contaba con sistema de aterrizaje instrumental. Más de
cuarenta muertos.

Un Gates Lear Jet de la gobernación de Posadas se estrella en el Río Paraná
mientras intentaba aterrizar en el aeropuerto de Posadas (MISIONES). Muere
el ministro Corzo, poco después son rescatados por un barco arenero que
transitaba por el lugar.

Un DC9 de Austral por ese entonces operada por Iberia, se desploma desde
gran altura cerca de Fray Bentos, pereciendo todos sus ocupantes. El avión
había despegado cuarenta y cinco minutos antes del Aeropuerto de Cataratas
del Iguazú (MISIONES).

Un DC9 - MD83 de Austral, operada ahora por Marsans, pierde una rueda en el
aeroparque Jorge Newbery, mientras despegaba con destino a Cataratas del
Iguazú (MISIONES). No hubo víctimas, aunque los ocupantes del avión
estuvieron al borde de la muerte durante varias horas. La pericia de los
pilotos fue el verdadero artífice del milagro, ya que evitaron una verdadera
catástrofe.

--------------------------------------------------------

Las conclusiones pseudoestadísticas:

a) Misiones es un destino peligroso.
b) Austral es una empresa peligrosa, porque si pasa algo, le pasa a Austral.
c) Es curioso cómo un accidente que se produce en Posadas, y otro en
Aeroparque pueden afectar a la provincia de Misiones.

---------------------------------------------------------

Este artículo es completamente ficticio, lo escribí yo y si existen
similaridades con dichos o escritos en publicaciones reales no es más que
pura coincidencia. Desde luego las CONCLUSIONES no son menos falaces que el
resto del artículo, que si bien hace referencia a hechos reales, lleva a
conclusiones absolutamente descabelladas.

Pero piensen un poco:

1) Aún sin leer las "conclusiones pseudoestadísticas"... ¿Cuál creen que
será la conclusion que sacaría un lector promedio al leer este artículo?
2) Con una mano en el corazón... ¿Cuántas veces leyeron artículos como este
en los diarios?
3) ¿Demuestra esto que con un poco de retórica adecuada las estadísticas
pueden demostrar cualquier cosa?
4) La inferencia directa por analogía no siempre es correcta. De hecho, gran
parte de las veces, es sumamente incorrecta.

Uff... cuánto paño hay para recorrer...

Abrazos para todos.
   ----- Mensaje original -----
   De: aslanides.michelle@...
   Para: CRMyFFHH@...
   Enviado: sábado, 21 de febrero de 2004 07:00
   Asunto: [CRMyFFHH] NOTICIA ENVIADA POR Michelle Aslanides


   Michelle Aslanides quiere compartir con usted la siguiente noticia que
leyo en Pagina12/WEB


   Una rueda que siguió la ruta de Lapa

   El MD-83 de Austral partía rumbo a Iguazú con 157 personas a bordo.
Instantes antes de levantar vuelo, se desprendió una rueda que rompió la
reja de Aeroparque, atravesó la Costanera y terminó en el campo de golf
ubicado enfrente. La nave voló una hora sobre el río para quemar combustible
y aterrizó en Ezeiza. En la maniobra perdió otra rueda. Todo terminó bien,
con los pasajeros ilesos.

   Un despegue que pudo haber terminado en tragedia. Una rueda de avión que
rompió la reja del Aeroparque Jorge Newbery, cruzó la avenida Costanera a
más de 260 kilómetros por hora y terminó en el campo de golf que se
encuentra enfrente. Hasta acá, una historia que pudo haber repetido el fatal
accidente de Lapa, ocurrido en 1999. Pero que culminó con un aterrizaje
exitoso en el Aeropuerto Internacional de Ezeiza. El avión de Austral con
157 personas a bordo que ayer protagonizó este vertiginoso cuadro, había
despegado a las 13.15 de Aeroparque y luego de perder una rueda de dos
metros de su tren principal debió volar por más de una hora para quemar
combustible, hasta aterrizar de emergencia, cuando se desprendió otra de las
ruedas. A pesar del humo que envolvió la base del MD-83, todos salieron
ilesos. El destino tampoco quiso que la rueda embistiera a algún auto o
persona que cruzara la avenida: al igual que en la tragedia de Lapa, el
semáforo estaba en rojo. Con un operativo d
    esplegado sobre la pista, las personas a bordo fueron inmediatamente
evacuadas, para luego ser transportadas a otro avión que aterrizó pasadas
las 24 en Iguazú. Ahora, comienza la búsqueda de explicaciones.
   Tras la pérdida de la rueda, el avión sobrevoló por una hora y veinticinco
minutos el Río de la Plata con el objetivo de disminuir su carga de
combustible, lo que permitió alivianar y reducir el riesgo de fricción con
la pista, para el aterrizaje de emergencia producido a las 14.30 en el
aeropuerto internacional. De todas formas, el roce con la pista hizo que el
avión perdiera una segunda rueda, que hizo un fuerte chispazo. En sus
últimos metros de aterrizaje, el MD-83 dejó algunos pequeños pozos y un
fuerte trazado que marca el final del episodio. Los daños se extendieron al
aeroparque metropolitano, ya que la rueda desprendida golpeó la reja
perimetral de la estación aérea, picó sobre la avenida Costanera, pasó por
arriba de una construcción de color rosa frente a Aeroparque y terminó en el
Golf. El episodio provocó una interrupción en las operaciones del aeropuerto
de Ezeiza, que se extendió desde las 14.30 hasta alrededor de las 21,
mientras el avión era removido de la pi
    sta.
   Para definir las causas del accidente, ahora analizará el caso "una junta
investigadora integrada por la Fuerza Aérea y civiles especialistas en
aviación. De todas formas, los resultados podrían tardar hasta dos meses,
depende de si la Argentina cuenta con los elementos necesarios para el
estudio o si hay que hacerlo en otro país", explicó a Página/12 el jefe de
Relaciones Públicas de la Fuerza Aérea, Jorge Reta. "Manejamos muchas
hipótesis sobre los motivos del accidente. Puede corresponder a una fatiga
de material del avión, problemas con el armado de la rueda o el armado de la
masa, que es el elemento que sujeta la rueda al tren de aterrizaje, entre
otras posibilidades", estimó Reta.
   -¿Los técnicos que revisan periódicamente los aviones, no ven estas
falencias del avión? -preguntó este diario.
   -La fatiga de material no se ve; sólo se puede observar a través de
ensayos químicos. Estas situaciones dependen de cada avión -definió Reta-.
No es común que ocurra esto; fue una verdadera sorpresa.
   Una vez finalizado el episodio, el piloto Eduardo Perrota dio una
conferencia de prensa en la que aseguró que "en ningún momento hubo pánico"
entre los pasajeros, que en un 80 por ciento eran extranjeros. El vocero de
Austral, Julio Scaramella, explicó a este diario que el comandante "les dijo
a los pasajeros la verdad desde un primer momento", por lo que "no se
vivieron situaciones de tensión en el avión". "La única preocupación de los
pasajeros era saber a qué hora llegaban a Iguazú para ver las cataratas.
Hasta se sacaron fotos con los pilotos", graficó Scaramella.
   Perrota se enteró del desperfecto "por una comunicación de la torre de
control", debido a que no lo había notado desde el mando de la máquina. "La
falta de una rueda en este caso no es un problema insalvable. Para eso
tenemos dos. Es como en el caso de los humanos: si perdemos un ojo, vemos
con el otro, y si nos falta un pulmón, respiramos con el otro", señaló el
piloto, quien según Scaramella "se mantuvo totalmente tranquilo en todo
momento. Estuvo bien acompañado por la tripulación y supo hacer las cosas
bien". Después del episodio, el comandante se fue "a su casa, aunque
continuará con su rutina de trabajo normal", afirmó el vocero.
   Scaramella comentó que los pilotos son entrenados en simuladores para
reaccionar ante este tipo de contingencias, y negó problemas de
mantenimiento en las naves de la empresa. De todas formas, Scaramella
adelantó que podrían tener un primer dictamen del accidente en dos días. El
vocero sostuvo que el incidente "fue un imponderable" y anticipó que tampoco
prevén reclamos de los pasajeros, que aplaudieron efusivamente el desempeño
del piloto a cargo del vuelo 2734.
   Las personas que iban a bordo fueron trasladas del avión a una sala "VIP",
donde se les explicó nuevamente el episodio. Luego fueron llevadas en micro
al Aeroparque y, pasadas las 19, partieron hacia Iguazú, Misiones.
Scaramella admitió que "Dios estuvo de nuestro lado porque la rueda podría
haber producido una tragedia". En ambas aeroestaciones, los testigos
coincidieron en que presenciaron "milagros" al no haber salido nadie
lastimado.
   A tono, el jefe de Gobierno porteño, Aníbal Ibarra, rechazó que sea un
inconveniente el hecho de que el aeroparque Jorge Newbery esté junto a la
transitada autopista Costanera. "Por suerte sólo fue un susto", señaló
Ibarra, quien se presentó en el aeroparque y puso a disposición los
hospitales y servicio de ambulancias.
   En la cabecera sur de aeroparque, la rueda siguió de largo a 266
kilómetros por hora y cruzó sin tocar el sistema de aterrizaje por
instrumento ILS. En la maniobra de aterrizaje, el piloto logró que la
máquina no se saliera de la pista, a pesar de que un ala casi rozara el
piso.
   Las autoridades del aeropuerto de Ezeiza pusieron en marcha una operación
de emergencia con la movilización de médicos, bomberos y socorristas para
atender a los pasajeros ante una posible emergencia. De todos modos,
Scaramella explicó que "no fue necesario utilizar los servicios de los
bomberos". Fuentes aeronáuticas dijeron desde el mismo momento en el que se
declaró la emergencia que no iban a presentarse problemas para el
aterrizaje. Sin embargo, cuando se conoció que el caso terminó sin tragedia,
admitieron que la situación fue al menos "delicada". En declaraciones
televisivas, un muchacho que había ido a ver cómo despegaban los aviones con
su tío manifestó que "estábamos en la cabecera, vimos un avión grande y
cuando levantó la trompa, la rueda siguió carreteando, rompió la reja pero
levantó vuelo, picó dos veces en el asfalto y se fue al campo de golf", un
trayecto muy similar al hecho por el avión de Lapa en la tragedia de 1999.
Esta vez el destino quiso que el desenl
    ace fuera otro.
   Informe: Maricel Seeger.


   Pagina12/WEB, el pais a diario.

    http://www.pagina12.com.ar

    © 2002 Pagina12/WEB República Argentina - Todos los Derechos Reservados


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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

--- Del Artículo ---

A tono, el jefe de Gobierno porteño, Aníbal Ibarra, rechazó que sea un
inconveniente el hecho de que el aeroparque Jorge Newbery esté junto a la
transitada autopista Costanera. "Por suerte sólo fue un susto", señaló
Ibarra, quien se presentó en el aeroparque y puso a disposición los
hospitales y servicio de ambulancias.

--------------------

1) No es una autopista. Es una avenida, y se llama Rafael Obligado.

2) Sí es un inconveniente, y no sólo uno, sino varios. Y de hecho uno de los
factores contribuyentes a la tragedia del MJ3142:

         - Si no existiera la avenida Rafael Obligado, no existiría ni el
campo de golf, ni la cámara reguladora de gas, ni la estación de servicio,
ni Clo Clo, ni ninguno de todos los etcéteras que hay por ahí.

         - Si no existiera la avenida, aquel 737 no se hubiera llevado por
delante 2 coches, que fueron los que iniciaron el fuego, agravado luego con
el encendido del gas que escapaba de la cámara de regulación rota.

         - Al no existir el campo de golf, no habría habido una
retroexcavadora trabajando en la zona.

         - De hecho, el avión hubiera seguido de largo, no se hubiera llevado
por delante un alambrado perimetral, ni dos coches, ni una retroexcavadora,
ni una camara reguladora de gas. De hecho no hubiera cruzado ningún elemento
de alto potencial de fuego, más que el propio avión. Con toda seguridad el
avión hubiera seguido al río. Seguramente hoy hablaríamos de otro tipo y
número de víctimas.

3) El GCABA (Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) es directamente
responsable de esto, ya que asume las responsabilidades transmitidas de los
gobiernos anteriores, por ser la autoridad de aplicación y contralor. Y el
encargado de garantizar las condiciones de seguridad. Por más que "rechace"
infantilmente estas verdades. (¿Cómo era esto del mecanismo de la
auto-negación que alguna vez contó Diego Turjanski aquí mismo?)

4) La Fuerza Aérea Argentina ha venido denunciando con insistencia estos
problemas, y siempre han sido sistemáticamente desoídos. Ahora yo pregunto
¿Por qué no puede la Fuerza Aérea per se actuar en contra y hacer que: a) La
camara reguladora de gas sea removida de su actual emplazamiento (sigue
allí). b) Se remuevan todas las instalaciones en las inmediaciones de las
cabeceras, incluyendo calles aledañas hasta un perímetro de seguridad que es
evidente que no se cumple en Aeroparque.? (aclaro que es una pregunta
retórica, no pretendo respuestas).

En resumidas cuentas... ¿cuándo tendremos gobernantes adultos y no niños que
se echan culpas "el empezó"?

Uff... estas cosas me dan vergüenza.



[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

----- Mensaje original -----
   De: aslanides.michelle@...
   Para: CRMyFFHH@...
   Enviado: sábado, 21 de febrero de 2004 07:00
   Asunto: [CRMyFFHH] NOTICIA ENVIADA POR Michelle Aslanides


   Michelle Aslanides quiere compartir con usted la siguiente noticia que
leyo en Pagina12/WEB


   Una rueda que siguió la ruta de Lapa

   El MD-83 de Austral partía rumbo a Iguazú con 157 personas a bordo.
Instantes antes de levantar vuelo, se desprendió una rueda que rompió la
reja de Aeroparque, atravesó la Costanera y terminó en el campo de golf
ubicado enfrente. La nave voló una hora sobre el río para quemar combustible
y aterrizó en Ezeiza. En la maniobra perdió otra rueda. Todo terminó bien,
con los pasajeros ilesos.

   Un despegue que pudo haber terminado en tragedia. Una rueda de avión que
rompió la reja del Aeroparque Jorge Newbery, cruzó la avenida Costanera a
más de 260 kilómetros por hora y terminó en el campo de golf que se
encuentra enfrente. Hasta acá, una historia que pudo haber repetido el fatal
accidente de Lapa, ocurrido en 1999. Pero que culminó con un aterrizaje
exitoso en el Aeropuerto Internacional de Ezeiza. El avión de Austral con
157 personas a bordo que ayer protagonizó este vertiginoso cuadro, había
despegado a las 13.15 de Aeroparque y luego de perder una rueda de dos
metros de su tren principal debió volar por más de una hora para quemar
combustible, hasta aterrizar de emergencia, cuando se desprendió otra de las
ruedas. A pesar del humo que envolvió la base del MD-83, todos salieron
ilesos. El destino tampoco quiso que la rueda embistiera a algún auto o
persona que cruzara la avenida: al igual que en la tragedia de Lapa, el
semáforo estaba en rojo. Con un operativo d
    esplegado sobre la pista, las personas a bordo fueron inmediatamente
evacuadas, para luego ser transportadas a otro avión que aterrizó pasadas
las 24 en Iguazú. Ahora, comienza la búsqueda de explicaciones.
   Tras la pérdida de la rueda, el avión sobrevoló por una hora y veinticinco
minutos el Río de la Plata con el objetivo de disminuir su carga de
combustible, lo que permitió alivianar y reducir el riesgo de fricción con
la pista, para el aterrizaje de emergencia producido a las 14.30 en el
aeropuerto internacional. De todas formas, el roce con la pista hizo que el
avión perdiera una segunda rueda, que hizo un fuerte chispazo. En sus
últimos metros de aterrizaje, el MD-83 dejó algunos pequeños pozos y un
fuerte trazado que marca el final del episodio. Los daños se extendieron al
aeroparque metropolitano, ya que la rueda desprendida golpeó la reja
perimetral de la estación aérea, picó sobre la avenida Costanera, pasó por
arriba de una construcción de color rosa frente a Aeroparque y terminó en el
Golf. El episodio provocó una interrupción en las operaciones del aeropuerto
de Ezeiza, que se extendió desde las 14.30 hasta alrededor de las 21,
mientras el avión era removido de la pi
    sta.
   Para definir las causas del accidente, ahora analizará el caso "una junta
investigadora integrada por la Fuerza Aérea y civiles especialistas en
aviación. De todas formas, los resultados podrían tardar hasta dos meses,
depende de si la Argentina cuenta con los elementos necesarios para el
estudio o si hay que hacerlo en otro país", explicó a Página/12 el jefe de
Relaciones Públicas de la Fuerza Aérea, Jorge Reta. "Manejamos muchas
hipótesis sobre los motivos del accidente. Puede corresponder a una fatiga
de material del avión, problemas con el armado de la rueda o el armado de la
masa, que es el elemento que sujeta la rueda al tren de aterrizaje, entre
otras posibilidades", estimó Reta.
   -¿Los técnicos que revisan periódicamente los aviones, no ven estas
falencias del avión? -preguntó este diario.
   -La fatiga de material no se ve; sólo se puede observar a través de
ensayos químicos. Estas situaciones dependen de cada avión -definió Reta-.
No es común que ocurra esto; fue una verdadera sorpresa.
   Una vez finalizado el episodio, el piloto Eduardo Perrota dio una
conferencia de prensa en la que aseguró que "en ningún momento hubo pánico"
entre los pasajeros, que en un 80 por ciento eran extranjeros. El vocero de
Austral, Julio Scaramella, explicó a este diario que el comandante "les dijo
a los pasajeros la verdad desde un primer momento", por lo que "no se
vivieron situaciones de tensión en el avión". "La única preocupación de los
pasajeros era saber a qué hora llegaban a Iguazú para ver las cataratas.
Hasta se sacaron fotos con los pilotos", graficó Scaramella.
   Perrota se enteró del desperfecto "por una comunicación de la torre de
control", debido a que no lo había notado desde el mando de la máquina. "La
falta de una rueda en este caso no es un problema insalvable. Para eso
tenemos dos. Es como en el caso de los humanos: si perdemos un ojo, vemos
con el otro, y si nos falta un pulmón, respiramos con el otro", señaló el
piloto, quien según Scaramella "se mantuvo totalmente tranquilo en todo
momento. Estuvo bien acompañado por la tripulación y supo hacer las cosas
bien". Después del episodio, el comandante se fue "a su casa, aunque
continuará con su rutina de trabajo normal", afirmó el vocero.
   Scaramella comentó que los pilotos son entrenados en simuladores para
reaccionar ante este tipo de contingencias, y negó problemas de
mantenimiento en las naves de la empresa. De todas formas, Scaramella
adelantó que podrían tener un primer dictamen del accidente en dos días. El
vocero sostuvo que el incidente "fue un imponderable" y anticipó que tampoco
prevén reclamos de los pasajeros, que aplaudieron efusivamente el desempeño
del piloto a cargo del vuelo 2734.
   Las personas que iban a bordo fueron trasladas del avión a una sala "VIP",
donde se les explicó nuevamente el episodio. Luego fueron llevadas en micro
al Aeroparque y, pasadas las 19, partieron hacia Iguazú, Misiones.
Scaramella admitió que "Dios estuvo de nuestro lado porque la rueda podría
haber producido una tragedia". En ambas aeroestaciones, los testigos
coincidieron en que presenciaron "milagros" al no haber salido nadie
lastimado.
   A tono, el jefe de Gobierno porteño, Aníbal Ibarra, rechazó que sea un
inconveniente el hecho de que el aeroparque Jorge Newbery esté junto a la
transitada autopista Costanera. "Por suerte sólo fue un susto", señaló
Ibarra, quien se presentó en el aeroparque y puso a disposición los
hospitales y servicio de ambulancias.
   En la cabecera sur de aeroparque, la rueda siguió de largo a 266
kilómetros por hora y cruzó sin tocar el sistema de aterrizaje por
instrumento ILS. En la maniobra de aterrizaje, el piloto logró que la
máquina no se saliera de la pista, a pesar de que un ala casi rozara el
piso.
   Las autoridades del aeropuerto de Ezeiza pusieron en marcha una operación
de emergencia con la movilización de médicos, bomberos y socorristas para
atender a los pasajeros ante una posible emergencia. De todos modos,
Scaramella explicó que "no fue necesario utilizar los servicios de los
bomberos". Fuentes aeronáuticas dijeron desde el mismo momento en el que se
declaró la emergencia que no iban a presentarse problemas para el
aterrizaje. Sin embargo, cuando se conoció que el caso terminó sin tragedia,
admitieron que la situación fue al menos "delicada". En declaraciones
televisivas, un muchacho que había ido a ver cómo despegaban los aviones con
su tío manifestó que "estábamos en la cabecera, vimos un avión grande y
cuando levantó la trompa, la rueda siguió carreteando, rompió la reja pero
levantó vuelo, picó dos veces en el asfalto y se fue al campo de golf", un
trayecto muy similar al hecho por el avión de Lapa en la tragedia de 1999.
Esta vez el destino quiso que el desenl
    ace fuera otro.
   Informe: Maricel Seeger.


   Pagina12/WEB, el pais a diario.

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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Prezado Alfredo,

Tenemos um grupo de estudos de factores humanos y CRM para tripulantes de
cabina aqui em Varig, no Rio de Janeiro.
Envie por favor um e-mail relatando o que necessitas para meu e-mail
corporativo: angela.arend@...

Abraços,

Cmra. ANGELA Maria AREND de Melo
Coord. Geral Grupo EMCRM/LOFT
Varig Flight Training Center
Fones: 55 21 2468-1396 / 1352
E-mails: angela.arend@...
              emcrm@...



----- Original Message -----
From: "tripulante2004" <tripulante2004@...>
To: <CRMyFFHH@...>
Sent: Thursday, February 26, 2004 11:53 PM
Subject: [CRMyFFHH] quien me puede ayudar...


Hola mi nombre es alfredo Hernandez y soy instructor de tripulantes
de cabina,soy de Rep. Dominicana y quisiera saber si me pueden
ayudar y decirme donded puedo encontrar estudos de CRM y Factores
Humanos especiales para tripulantes de cabina de pasajeros.o algunos
estudios sobre el comportamiento de los pasajeros en las
emergencias ,se lo agradecere mucho,quiero decirles que estoy
aprendiendo mucho de ustedes gracias,
Alfredo Hernandez paz-
instructor de tripulantes de cabina de la Republica Dominicana.



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Gustavo:

Muy bien tu aclaración... no hay que mezclar la hacienda. Aunque básicamente
hablando de la pata del tren, el modelo del avión es irrelevante (porque
creo que el tren es igual en ambos modelos) y si la falla fue en una pata
nueva, entonces es probable que se trate de una "falla natal".

Sin duda hay que esperar al análisis fractográfico del material, para ver el
motivo de la rotura. Pero no me sorprendería en absoluto que se tratara de
una clásica propagación de una microfisura preexistente.

Recuerdo especialmente un incidente que me relató uno de los protagonistas.
Ocurrió con B727. Al avión le habían puesto neumáticos nuevos, pero no
habían reemplazado todos los neumáticos porque algunas ruedas todavía tenían
algunos ciclos por cumplir.

Cuando el comandante subió al avión -relatado por él mismo- observó con
especial atención que la rueda exterior del tren principal izquierdo estaba
visiblemente desgastada. Confirmó con mantenimiento que el tren había sido
inspeccionado y que las ruedas que tenía todavía tenían ciclos por delante,
pero que la cubierta interna era nueva.

En la rotación sintieron un golpe sordo, que inmediatamente interpretaron
como un reventón. Hicieron un circuito en aeroparque, mientras OW procedía a
una inspección visual del tren de aterrizaje. Le confirmaron que había sido
una cubierta reventada...

¡LA CUBIERTA INTERNA! ¡LA NUEVA!

Así que fueron primero al área de descarga rápida de combustible, de allí a
Ezeiza, y aterrizaron con una cubierta nueva reventada, apoyando el ala
izquierda en una sola rueda, con una cubierta a la que casi ya se le
advinaba la tela... ;)

A veces el hecho de que algo sea nuevo, no es garantía de que sea bueno.
   ----- Mensaje original -----
   De: Gustavo A. Términe
   Para: CRMyFFHH@...
   Enviado: lunes, 23 de febrero de 2004 19:19
   Asunto: [CRMyFFHH] Accidente MD-81


   Estimados CRMeros:
                                  Me es grato informarles que el tipo de
Aeronave que se accidentó es un MD-81 (LV-WPY), para conocimiento de todos
dicha aeronave fue atendida en los talleres de AU en AER para un cambio de
Pata de Tren Ppal Izq, como Uds. podrán imaginar en dicha tarea se ven
involucradas varias personas, a saber: no menos de cuatro técnicos y un
inspector del sistema de control de calidad, por lo tanto, es necesario
esperar que los actores hablen para poder luego sacar algunas concluciones.
                                 Cuando posea más información al respecto lo
haré saber a todos.

   G.A. Términe
   Instructor Técnico MD-80


   [Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]



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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Sin embargo yo escuché -porque estaba viajando en ese momento- una
entrevista al que Radio Continental sindicó como el Presidente de APLA...
que se encontraba fuera de Buenos Aires.

La entrevista fue escueta, los términos fueron muy precavidos, y
técnicamente correctos. Por lo que no tengo dudas de que si esta persona era
un impostor, al menos conocía de lo que estaba hablando. Pese a la
insistencia de la periodista que a toda costa pretendía en buscar que el
entrevistado reconociera que el avión podría eventualmente desintegrarse en
el aterrizaje, se limitó a clarificar que el hecho de consumir combustibe no
tiene por objeto evitar un incendio, sino reducir el peso todo lo necesario
para el aterrizaje; que aterrizar con una rueda menos es un eventual para el
que los pilotos están entrenados, etc. etc. etc.

No sé a qué apuntan con esta declaración, pero la verdad que el impostor me
convenció de que realmente sí era el presidente de APLA. Un aplauso para
Radio Continental...

   ----- Mensaje original -----
   De: Carlos Mac Intyre
   Para: CRMyFFHH@...
   Enviado: lunes, 23 de febrero de 2004 11:02
   Asunto: [CRMyFFHH] MD-83


   Para conocimiento del foro, transcribo información de APLA.
   Saludos.
   Carlos
     ----------



   Estimados Colegas:



   Les informamos que ningún miembro de
   esta Comisión Directiva ha hecho declaraciones a los medios acerca del
   incidente sufrido por el MD-83 de Austral del día viernes pasado.
   Asimismo repudiamos este tipo de manifestaciones utilizando
   maliciosamente el nombre de esta Asociación, que nada ayuda a la unión
   de nuestra comunidad de pilotos.



   Sin más, saludamos a Uds. atentamente.





   COMISIÓN DIRECTIVA



   [Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]



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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Estimadísimos:

Quino (conocido humorista argentino) escribió muy cáusticamente una vez en
Mafalda, poniendo en boca de Libertad (la amiga más pequeñita de Mafalda)
una frase como esta:

"Los diarios inventan la mitad de lo que dicen.... y si a eso sumamos que
los diarios no dicen la mitad de lo que pasa, resulta que los diarios NO
EXISTEN"...

Obviamente es una humorada, un poco cáustica, de un gran humorista... pero
que hoy nuevamente tiene aplicación en el cariz que ha tomado el debate de
este tema. Creo que todos los que integramos este grupo de discusión tenemos
claro que la información que se publica en los diarios no debe ser en
absoluto referente para hacer ninguna evaluación, mucho menos tomar una
decisión, y esto en cualquier plano que se mire la información, en cualquier
tema, desde todo punto de vista.

Aquí han surgido dos cosas, rápidamente. El debate que propone Michelle, a
partir de un artículo publicado en un diario (¿desgraciadamente?); y por
otra parte el eterno debate nunca cerrado sobre la validez de los medios
como formadores de opinión. Ambos casos son sumamente interesantes, y -en
todo caso- propongo dividir las aguas (no me creo Moisés ni mucho menos ;)
je je).

Tratar ambos temas, con la altura que este grupo tiene, desde luego. En el
caso de la discusión sobre los medios, la cuestión pasa desde la necesidad
imperiosa de ser primeros, hasta por una cuestión de ética y deontología
profesional -que gran parte de los medios de difusión no tienen muy claras-.
En el otro costado, pasa por algo similar. Una cuestión de un delicadísimo
equilibrio entre necesidades económico-financieras, ética profesional,
imagen corporativa, responsabilidad penal, civil y comercial, y hasta
complacencia.

Como el dabate iniciado sobre los medios no correspondería prima facie a
esta línea de discusión, me voy a centrar todo lo posible en hacer algunas
consideraciones que no deben ser consideradas como nada más que mi opinión.

- En relación a la gravedad del incidente (técnicamente debe catalogarse
como incidente, dado que las pérdidas sufridas han sido mínimas, y
personalmente agrego que estuvo muy cerca de ser sólo un percance) creo que
sí fue un incidente grave, por su potencial. Pero debemos delimitar
claramente la línea que divide la gravedad del incidente técnicamente
hablando con la peligrosidad de su desenlace una vez producido el evento
desencadenante. Creo que (tal vez y sólo tal vez) la relativización que
algunos hicieron sobre la gravedad, apuntaba más bien a aclarar que el hecho
de que el avión tuviera una rueda menos durante un aterrizaje no
representaba en sí un indicador seguro de inminente catástrofe, como muchos
medios pretendían. (Convengamos que no es lo mismo perder una rueda -del
tren de aterrizaje- que perder una rueda -primera etapa del turboventilador
#2 de un DC10- con posterior pérdida total de presión hidráulica en todos
los circuitos triplemente redundantes).

- El aterrizaje con una rueda menos es un eventual ensayado, ¿casi un riesgo
calculado? que casi diría que a todos alguna vez nos ha pasado. Ocurre con
ultralivianos, hasta con los aviones más pesados. Si mal no recuerdo, aunque
desgraciadamente aún no dí con el artículo que está en mi archivo, aquí en
argentina hubo una serie de incidentes producidos con Fokker F28 Mk 1000 que
habían perdido -curiosamente más de una vez- alguna rueda. No recuerdo cuál
fue la conclusión, pero sí recuerdo que me resultó sumamente interesante.

- Bajo ningún concepto estamos en condiciones de establecer a esta altura
una relación causal, ni mucho menos evaluar ni cómo se produjo el incidente,
ni tan siquiera la secuencia correcta de eventos. De hecho, me resulta
terriblemente molesto lo que frecuentemente ocurre en nuestro país, cuando
aún a sabiendas de la existencia de un organismo especializado para la
investigación de estos sucesos, se realizan investigaciones paralelas.

- Dejando por un momento de lado lo referente a CRM, y pasando más al plano
de la seguridad propiamente dicha, con todo lo que engloba, United Airlines
fue la creadora de un nuevo concepto en mantenimiento, llamado RCM (ups...
¡las mismas letras!) por Reliability Centered Maintenance, o lo que es lo
mismo, Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad. Esta nueva modalidad de
mantenimiento que rápidamente se extendió a la industria, ha sido un gran
paso en el arte de hacer que las cosas sigan funcionando, dando el máximo
provecho con la menor inversion posible.

Personalmente he trabajado en el área de mantenimiento por más de ocho años,
si bien no en el ámbito aeronáutico, no lo he hecho en áreas con menos
riesgos implicados, como lo es la industria petrolera-gasífera. Como para
dar un pantallazo global, existen los siguientes métodos de mantenimiento:

- Mantenimiento a la Rotura: Se aplica en áreas no críticas, es decir que no
implican riesgos y que no justifican mayores gastos. El clasico ejemplo de
la lámpara de iluminación de un baño, o de una oficina administrativa. Se
reemplaza cuando se quema. El costo del reemplazo es mínimo, y no se
justifica el reemplazo preventivo.

- Mantenimiento Preventivo: Se aplica en áreas más críticas, donde el costo
de una falla puede ser muy grande. Esto incluye elementos secundarios que
pueden afectar a otros primarios, y que pueden generar una falla
catastrófica en un elemento primario. Tal es el caso de una bomba auxiliar
de aceite, que actúa sólo eventualmente en una turbina de uso contínuo, pero
que puede causar la destrucción de la máquina si se dan las circunstancias
en que tiene que entrar en servicio y esta no funciona. El riesgo de esparar
hasta la rotura es muy grande, y el costo de reposición si falla puede ser
muy elevado. No será dificil para ninguno de ustedes hacer una inferencia
directa de esto en el ámbito aeronáutico. El mantenimiento preventivo es el
más comúnmente aplicado en aviación, y en la mayor parte de la industria.
Consiste en el reemplazo de las partes basadas en tiempo de uso, o en tiempo
calendario. Los tiempos de reemplazo están dados por estudios de
obsolecencia dados por el fabricante.

- Mantenimiento Predictivo: Se aplica principalmente en la industria, aunque
también en algunas empresas importantes de aviación (UAL un ejemplo) es
complemento ideal y absolutamente necesario del RCM. Consiste en la
evaluación periódica con ensayos no destructivos, análisis de alta
tecnología como termografías, ultrasonidos, diagnóstico por análisis de
vibraciones, análisis de fluidos, análisis de gases de escape, análisis
eléctricos y de sistemas, entre otros; tras estas evaluaciones se determina
el estado del material, sin necesidad de sacarlo de servicio. La precisión
alcanzada al día de hoy por las herramientas de diagnóstico, más todo lo que
se ha avanzado en la ciencia diagnóstica en este sentido, permite hoy en día
extender los tiempos o acortarlos en la medida de lo necesario, de acuerdo a
cada parte en particular.

- RCM es una mezcla de todos los demás. Se basa en una serie de análisis que
se realiza antes de la implementación, en el que se determina para cada
elemento a mantener cuál es el metodo o combinación de métodos más adecuado,
relacionando costo-beneficio. Entran en el análisis factores como lucro
cesante por hora de parada, costo de reemplazo vs pérdida de confiabilidad,
análisis de impacto ambiental, seguridad, efectividad, y muchas cosas. Tras
este análisis se establecen los métodos a emplear, generalmente una
combinación de mantenimiento predictivo y preventivo, y se va implementando
en forma progresiva, hasta que se tienen curvas de comportamiento y
estadísticas confiables para determinar el momento ideal para el reemplazo
de una parte. El ahorro de costos fue lo suficientemente importante como
para que una aerolínea que estaba literalmente en la quiebra saliera a flote
y en poco tiempo comenzara recuperarse en todo sentido.

Por supuesto que ningún método es infalible. El accidente del DC10 de Sioux
City es una muestra de ello. La NTSB finalmente determinó que la
responsabilidad por no detectar una falla dle material -que en un disco de
titanio como ese, por las características constructivas, ubicación de la
falla, tamaño de la falla original, etc.- era virtualmente indetectable, a
los agentes de mantenimiento; deslindando la responsabilidad del fabricante
(que para mí sigue siendo el respnsable final del accidente) con lo que
General Electric quedó libre de culpa, cuando en realidad se trató de una
falla de control de calidad del fabricante. (No... el sistema no es perfecto
ni aquí ni en otras partes).

Lo que hoy sabemos es que una rueda no quiso seguir viaje con el avión.
Podemos bromear gracias a que no ocurrió nada... surgiran aquellos que dirán
que la rueda pensó que iban a ir por lugones, y por eso siguió de largo, y
todos los chascarrillos oportunistas que siempre surgen. Pero no sabemos
absolutamente nada de lo más importante.

No sabemos si hubo reportes asentados por tripulaciones previas sobre
eventos que involucraran el tren de aterrizaje.
No sabemos si hubo una falla de material.
No sabemos si hubo sabotaje.
No sabemos nada...

¿Qué podemos discutir?

¿Filosofía del Mantenimiento? Sobre eso puedo discutir bastante. Pero
desconozco (y creo que desconocemos todos) cuál es la filosofía adoptada por
Austral Lineas Aéreas. Y si no sabemos eso... ¿qué sentido tiene la
discusión de este caso particular?... Tal vez sea mejor hacer una
meotodología en su sentido estricto. Metodología = Estudio del método.
Estudiemos pues los métodos que pueden aplicarse, y cuáles son sus pros y
sus contras, sus beneficios y sus perjuicios.

¿Pueden recortarse los gastos de mantenimiento de aeronaves sin resentir la
operatividad ni la seguridad? Sin duda que sí. Si se hace en forma adecuada.

Pero ya me extendí demasiado... pido perdón.

Por cierto... a aquellos que hayan llegado hasta este punto... ¡GRACIAS!

Y por dejarme integrar este grupo... a todos absolutamente, también
¡GRACIAS!

Un abrazo para todos,

Eugenio Grigorjev
Director
PrevAc.Com.Ar
Primer Sitio Argentino de Seguridad Aérea

-------------------------------------
http://www.prevac.com.ar
director@...


[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

Hola mi nombre es alfredo Hernandez y soy instructor de tripulantes
de cabina,soy de Rep. Dominicana y quisiera saber si me pueden
ayudar y decirme donded puedo encontrar estudos de CRM y Factores
Humanos especiales para tripulantes de cabina de pasajeros.o algunos
estudios sobre el comportamiento de los pasajeros en las
emergencias ,se lo agradecere mucho,quiero decirles que estoy
aprendiendo mucho de ustedes gracias,
Alfredo Hernandez paz-
instructor de tripulantes de cabina de la Republica Dominicana.

Amigos todos, estamos trabajando mucho para que este encuentro  sea exitoso.
Conce


III ENCONTRO BRASILEIRO DE PSICOLOGIA APLICADA À AERONÁUTICA




APRESENTAÇÃO

O Segundo Serviço Regional de Aviação Civil (SERAC 2), Órgão representativo do
Departamento de Aviação Civil (DAC) na Região Nordeste, tem a satisfação de
apresentar, a seguir, o Projeto do Terceiro Encontro Brasileiro de Psicologia
Aplicada à Aeronáutica, a ser realizado nos dias 24, 25 e 26 de março de 2004,
na cidade do Recife –PE.

01.                       OBJETIVO DO EVENTO

Este evento, de iniciativa dos psicólogos que atuam na Comunidade Aeronáutica no
nosso País, tem o objetivo não apenas reunir esses profissionais, mas,
especialmente, discutir temáticas pertinentes ao desenvolvimento das ações da
Psicologia nesse contexto.



TEMA DO ENCONTRO-

  NA CONTEMPORANEIDADE: QUAIS OS DESAFIOS E PERSPECTIVAS DO TRABALHO DO PSICOLOGO
NO AMBIENTE AERONÁUTICO ?



02.                       JUSTIFICATIVA DO EVENTO

O SERAC 2 / DAC, levando em consideração:

q       A necessidade de reunir os psicólogos que estão desenvolvendo trabalhos
em todo Brasil no âmbito aeronáutico;

q       A perspectiva de intensificar intercâmbios entre as ações desses
profissionais em prol da segurança de vôo;

q       O constante crescimento do mercado de trabalho desses profissionais no
contexto aeronáutico;

q       A necessidade de aperfeiçoamento dos recursos humanos no âmbito
aeronáutico;

q       A preocupação do Órgão Fiscalizador com a melhoria das atividades que
envolvem a segurança de vôo;

q       A integração dos elos do sistema de aviação em prol de seu
desenvolvimento harmônico.



Enfatiza a importância da realização desse Evento, o qual, através da
atualização e a manutenção do aporte de conhecimento na área da Psicologia,
pretende, assim, agregar vários benefícios a toda Comunidade Aeronáutica.


03. DESCRIÇÃO DO EVENTOCOMISSÃO ORGANIZADORA

-ELABORAÇÃO DO PROJETO
Psi-Maria da Conceição Pereira SERAC 2 / DAC

Major Aviador João Carlos Bienick- SERAC 2 / DAC

Psi Lisia Maria Espinola da Silva Pacheco Cabral –DAC

Psi Selma Leal de Oliveira Ribeiro –NUICAF

-COORDENAÇÃO TÉCNICA:

Psi-Maria da Conceição Pereira SERAC 2 / DAC

Major Aviador João Carlos Bienick- SERAC 2 / DAC

Psi Lisia Maria Espinola da Silva Pacheco Cabral –DAC

Psi Selma Leal de Oliveira Ribeiro –NUICAF
Psi -Sílvia Moreira- PUC-RS
Psi Maria Regina Xausa- PUC-RS

Psi Nadia  Sá Borges  PUC-RS

-EQUIPE DE APOIO GERAL E DA INFRA-ESTRUTURA

Pessoal técnico e administrativo do SERAC 2 e do DAC





3. PROGRAMAÇÃO



3.1. DIA 24/03/04

CREDENCIAMENTO - 12:00 ÀS 13:30 H.

ABERTURA - 13:30 ÀS 13:50 H.

CONFERENCIA DE ABERTURA: Na contemporaneidade quais os desafios e perspectivas
do trabalho do psicólogo no ambiente aeronáutico? - 13:50 ÀS 14:20H.

-         Psi Mônica Gomes Caniela (Assessora Aeronáutica / Uruguai /

PAINEL: ENCONTROS ANTECESSORES EM PSICOLOGIA AERONÁUTICA - 14:20 ÀS 15:00 H.
-         Psi Silvia Moreira (PUC-RS) - 14:20 ÀS 14:40 H.
-         Psi Nadia Sá Borges (PUC-RS) - 14:40 ÀS 15:00 H.

INTERVALO - 15:00 Às 15:10 H.

MESA REDONDA: AÇÕES AERONÁUTICAS DESENVOLVIDAS PELAS ORGANIZAÇÕES GOVERNAMENTAIS
- 15:10 ÀS 18:00 H.

-          (IPA) – 15:10 ÀS 15:30 H.

-         (CENIPA) —15:30 À 15:50 H.

-         . (INFRAERO / Recife) – 15:50 ÀS 16:10 H.

-         Ten.- Cel.- Psi Lajas (DAC / GAB 1) – 16:10 ÀS 16:30 H.

INTERVALO - 16:30 ÀS 16:40 H.

-         Ten.- Cel.- Méd Norberto (DAC / TE 4) - 16:40 ÀS 17:00 H.

-          (CEMAL) – 17:00 ÀS 17:20 H. (

-         Maj.- Psi Aline (DECEA) – 17:20 ÀS 17:40 H

DEBATE – 17:40 ÀS 18:00 H.

3.2: DIA 25/03/04

PAINEL: AÇÕES E PROPOSTAS EM PSICOLOGIA AERONAUTICA - 08:00 ÀS 08:40 H.

-         Psi Conceição e Lísia  (SERAC2 / DAC) - 08:00 ÀS 08:20 H.

PAINEL: FORMAÇÃO PROFISSIONAL DO PSICÓLOGO NA COMUNIDADE AERONÁUTICA - 08:40 ÀS
10:40 H.

-         Psi Fernando Antonio Gonçalves (Marinha) - 08:40 ÀS 09:05

-          Major Denise  (IPA) - 09:05 ÀS 09:30 H.

-         Psi Érica Cabral de Albuquerque (Exército) - 09:30 ÀS 09:55 H.

-         Psi Regina Xausa (PUC-RS) - 09:55 ÀS 10:20 H.

DEBATE – 10:20 ÀS 10:40 H.

INTERVALO – 10:40 ÀS 10:50 H.

MESA REDONDA: SEGURANÇA DE VÔO – DISCIPLINA OU TRANSDISCIPLINARIDADE? - 10:50 ÀS
12:30 H

-         Profa. Valderez ( Assessora de Gestão Empresarial) – 10:50 às 11: 15
H.

-

-         Prof. Mário Vidal (Eng. Esp. em Ergonomia COPPE / UFRJ) – 11:15 ÀS 11:
40 H.

-         Insp. Livia Arueira (Min. do Trabalho / Chefe da Seção de Segurança e
Saúde do Trabalho da Delegacia Regional do Trabalho do RJ) – 11:40 ÀS 12:05 H.

DEBATE - 12:05 ÀS 12:30 H.

ALMOÇO - 12:30 ÀS 13:30 H.

PAINEL: A PSICOLOGIA E O CONTEXTO AERONÁUTICO - O QUE VEM ACONTECENDO? -

-          (TAM) – 13:30 ÀS 14:00 H.

-         (VARIG) - 14:00 ÀS 14:30 H.

-          (VASP) – 14:30 ÀS 15:00 H.

-          (ABSA) – 15:00 ÀS 15:20 H.

-          (AIR SAFETY) – 15:20 ÀS 15:40 H.

INTERVALO – 15:40 ÀS 15:50 H.

-         . (GOL) – 15:50 ÀS 16:10 H.

-          (TOTAL) – 16:10 ÀS 16:30 H.

  (WESTON) - 16:30 ÀS 16:50 H.

   (EMBRAER) – 17:10 ÀS 17:30

DEBATE - 17:30 ÀS 17:50 H.

INTERVALO – 17:50 ÀS 18:00 H.

PALESTRA: ALÉM DO UNIFORME – O HUMANO DO PROFISSIONAL - 18:00 ÀS 18:30 H.

-         Psi Maria Helena P. F. Bromberg (PUC / SP)

3.3. DIA 26/02/04

PALESTRA: PSICOPATOLOGIA AERONÁUTICA NA CONTEMPORANEIDADE - 08:00 ÀS 08:30 H.

-         Maj.- Méd. Kanashiro (SERAC 2)

PESQUISA EM PSICOLOGIA NA AVIAÇÃO NO MUNDO - 08:30 ÀS 09:00 H.

-         Psi Selma (NUICAF)

PALESTRA: A PSICOLOGIA E O PSICÓLOGO COMO INSTRUMENTO DA SEGURANÇA DE VÔO NA
VISÃO DO PILOTO - 09:00-ÀS 09:30 H.

-         Maj.- Av. Bienick (SERAC 2 / DAC)

PAINEL: AÇÕES E PROPOSTAS DO CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA (CRP) - 09:30 ÀS
10:30 H.

-          PSICOLOGIA DA CIRCULAÇÃO HUMANA - 09:30 ÀS 09:50 H.

-          ÉTICA PROFISSIONAL - 09:50 ÀS 10:10 H.

DEBATE - 10:10 ÀS 10:30 H.

INTERVALO - 10:30 ÀS 10:40 H

PAINEL – SOCIEDADES E ASSOCIAÇÕES PROFISSIONAIS - 10:40 ÀS 12:20 H.

-         Maj.- Méd. Gerk (SOCIEDADE DE MEDICINA AERO-ESPACIAL) - 10:40 ÀS 11:00
H.

-         Maj.- Enf. Silvia (SOCIEDADE DE ENFERMAGEM AERO-MÉDICA) - 11:00 ÀS
11:20 H.

-         ..... (SOCIEDADE DE PESQUISA E TRANSPORTE NA AVIAÇÃO) - 11:20 ÀS 11:40
H.

-         Sr. Marcelo Márcio Soares (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ERGONOMIA -
ABERGO) - 11:40 ÀS 12:00 H.

DEBATE - 12:00 ÀS 12:20 H.

12:20 ÀS 12:40 H. - AÇÕES E PROPOSTAS para os profissionais de psicologia

ENCERRAMENTO - 12:40 ÀS 13:00 H.






05. IDENTIFICAÇÃO DO SEGMENTO DE PÚBLICO-ALVO: Profissionais de Psicologia de
todo contexto da Comunidade Aeronáutica, estudantes de Psicologia e outros 
interessados no tema.







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[Se han eliminado las partes de este mensaje que no contenían texto]

José,
Qué interesante la arista que tocaste, esto es: Mecanismos de Defensa.
Son uno de los problemas enquistados más difíciles de erradicar.
El tema es fascinante porque inteactua con todo un universo, me atrevo a
llamarlo un Sistema Bizarro, en oposición a lo que es sano.....
Estas acciones no son hechos aislados.
SL2.

José_Sánchez-Alarcos <SANCHEZALARCOS@...> wrote:
Se me ocurre una explicación sencilla que podría entrar, al menos
parcialmente, dentro de lo que tú llamas "calmar al sistema": Todo sistema
complejo tiene un conjunto de fusibles destinados a evitar que un problema
pueda afectar al sistema en su totalidad; un sistema de gestión no es una
excepción y menos todavía si lo que toca es algo tan delicado como la
seguridad aérea. El fusible por excelencia es el piloto -aunque no es el
único- porque, una vez que has determinado que algo es culpa del piloto...se
acabó la investigación y el sistema queda "calmado".

Los investigadores están dentro de la lógica del sistema global y saben las
consecuencias de reflejar en un informe oficial cosas que se puedan quedar
en el nivel de convicción pero sin un conjunto de pruebas irrefutable.
Naturalmente, cuando están tomando un café o entre colegas, esta lógica no
es aplicable porque hablan a título particular...y son como otro cualquiera
solo que más ilustrado.

Analizando el sistema fiscal italiano, Charles Handy comentaba que nadie
esperaba que se cumpliera con él porque era imposible pero tenía el
suficiente número de normas contradictorias para poder librarse de
cualquiera que estorbase. ¿No ocurre algo parecido cuando un sistema se
protege a sí mismo mediante "fusibles" aunque éstos tengan una vida personal
y profesional que puede quedar machacada como consecuencia de ser eso...un
fusible de un sistema?

Saludos y mis disculpas por la longitud del mensaje aunque creo que valía la
pena introducir el elemento de reflexión.

José Sánchez-Alarcos
http://groups.msn.com/FactorHumano


-----Mensaje original-----
De: Patricio Cancino [mailto:Pcancino@...]
Enviado el: lunes, 23 de febrero de 2004 7:29
Para: CRMyFFHH@...
Asunto: RE: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?)


Pablo: Cuando ocurre un incidente y/o un accidente, las mentes se
condicionan es decir esperan respuestas y dependera de la trinchera de cada
cual lo que se espera oir. La gente de mantenimiento tiene una respuesta a
estos problemas (bajo su logica). Los pilotos tienen sus versiones
particulares de los hechos y los gestores aeronauticos no escapan a esta
realidad. En relacion a esto tenemos dos escenarios:
1) Calmar al Sistema ( Publico, los usuarios, los politicos, Sindicatos)
alguien por ahi lo definio como investigación con "fines funerarios", ya que
no mejora el sistema y solo muestra una causa basal juridica
responsabilidad penal) o reglamentaria (gran porcentaje de las
investigaciones en el mundo siguen este camino).
2) Mejorar el Sistema, buscar factores contribuyentes y no solo quien
cometio el ultimo error, aqui entran en juego los errores latentes, la
cultura de la cia y la capacidad de las autoridades para fiscalizar y hacer
cumplir la coherencia del sistema, Pienso - Creo - Digo - hago- Demuestro
que lo estamos haciendo bien... En este contexto se la deben jugar los
Investigadores, de ahi la importancia de su libertad y carencia de presiones
para buscar todos los elementos que permitan llegar al maximo de factores
contribuyentes (Incluyendo FFHH). la cuestion es ¿que pasa? si la
investigación desmuestra que nuestro sistema aeronautico es vulnerable (a
nievel nacional) , ¿lo podemos ventilar? , ¿Estamos dispuestos a correr el
riesgo de perdidad de confianza de los usuarios? o guardamos informacion en
forma de RESERVADO y proponemos mejoras y buenas intenciones de nunca jamas
volver a repetir ciertas practicas y todo continua con FE mucha FE. Hasta
que en el tiempo, se vuelven a repetir los errores y la historia
continua.... En muchas conferencias y reuniones con Investigadores de mucha
experiencia, pude comprobar que sus "investigaciones oficiales" realizadas
en sus respectivos paises tenian menor cantidad de antecedentes que los
dados al fragor de una exposicion ante sus pares y libres de "presiones
politicas" y los datos que obtuve durante el Cofee Break fueron mas
indiscretos aun... ¿Cual sera la Explicación?

Saludos, Patricio



----- Original Message -----
From: Pablo Bozzini
To:
Sent: Monday, February 23, 2004 8:01 AM
Subject: Re: [CRMyFFHH] Incidente (grave ?) de un MD-83 en Buenos Aires



Hola a todos.



Quisiera aportar mi humilde opinión con respecto al incidente del MD-83 de
Austral. Al igual que todos coincido en que hay que esperar al resultado de
la junta para saber realmente lo que ocurrió. Y coincido con Thomas en que
siempre hay que tomar con pinzas lo que es mencionado por los periodistas ya
sea por televisión, diarios o algún otro medio, ya que muchas buscan el
sensacionalismo.

Ahora bien, entre los mail que estuve leyendo se mencionaron fallas latentes
posibles debido a políticas de la compañía, como el abaratamiento de costos
de mantenimiento, o bien la posibilidad de que el avión haya realizado un
aterrizaje brusco en algunas de las operaciones anteriores y la falta
cometida por la tripulación de no haberlo reportado por la razón que sea.
Más halla de todas las fallas que se puedan encontrar, yo creo que esto no
solo es un error de Austral sino va más lejos, esto mismo ocurre también en
otras Compañías de transporte Aéreo Regular como así también la Aviación
General e incluso sobrepasa el contexto aeronáutico. El famoso "Salió mal
pero como nadie se dio cuenta no lo digas" o "Sí lo decís quedas afuera",
etc., etc., etc., se lo ve cotidianamente en cualquier empresa argentina, ni
mencionar el estado, y lamentablemente es algo que viene arraigado de
generaciones anteriores. A lo que voy es que el planteo de cambio nos lo
tenemos que hacer como sociedad en su conjunto.



Me gustaría saber que es lo que piensan ustedes.



Un gran abrazo a todos.


Pablo Bozzini

Michelle wrote:Hola amigos,

Les envié un articulo de un diario rioplatense para que tengamos una base
sobre la cual opinar. No se si les interesara, pero a mi me interesa un
punto especifico que quisiera analizar con ustedes.

Dice el articulo :

"-¿Los técnicos que revisan periódicamente los aviones, no ven estas
falencias del avión? -preguntó este diario. -La fatiga de material no se ve;
sólo se puede observar a través de ensayos químicos. Estas situaciones
dependen de cada avión -definió Reta-. No es común que ocurra esto; fue una
verdadera sorpresa."

Para definir que hubo error, violacion y en un caso extremo, sabotage, qué
norma de referencia tomarian ustedes para caracterizar la accion del (de
los) agente (s) de mantenimiento ?

En otras palabras :
- qué es lo que deberia "verse" en cuanto a fatiga del material con las
herramientas de mantenimiento - y antes de que el evento ocurra- para hacer
un buen pronostico y evitar la falla mecanica ?
- qué criterios tienen los agentes de mantenimiento para definir que un
evento como este es "comun", puede o no ocurrir ?

Si se llega a constatar que segun los "géneros de mantenimiento" (reglas,
criterios, conocimientos que no son exactamente los mismos segun la
organizacion, el pais, etc.) que existen en el mundo se manejan en base a
criterios diferentes para hacer un mismo pronostico (en este caso el de la
"salud de la rueda que partio a 260 km/h) qué habria que hacer legalmente ?
Quién tiene mas razon ? Quién tiene la verdad en estos casos ? Como se
define la verdadera norma sobre la cual establecer que hubo error, violacion
o sabotage ?

Un beso

Michelle



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