-----Mensaje original-----
De: CRMyFFHH@... [mailto:CRMyFFHH@...]En nombre de jack infanzon
Enviado el: martes 1 de agosto de 2006 2:22
Para: CRMyFFHH@...
Asunto: Re: [CRMyFFHH] mecanicos/informes/T-25

SORPRESA¡¡¡¡¡¡¡¡, NO SABIA QUE ESTOS AVIONES SEGUIAN OPERANDO, EN ELGUNAS FUERZAS AEREAS YA LAS SACARON DE CIRCULACION DADA SU ANTIGUEDAD, MIS CONDOLENCIAS A LA GENTE DE COLOMBIA.

SALUDOS,

JACK INFANZON

LIMA PERU

Thomás Endara <tomendara@...> escribió:

No se muchos detalles excepto que la semana anterior se
desprendio un ala de un T-37 de la Fuerza Aerea Colombiana
y fallecieron dos pilots, uno de ellos mujer.

No se si los amigos de Colombia nos puedan ilustrar un poco
mas que ocurrio, no quiero adelantar nada excepto que puede
ser el tipico caso de que alguien no reporto
sobregravedades en una mision y por evitarse un lio, le
trasfirio el problema ahora a dos nuevas victimas.

Adjunto archivo con informacion obtenida.

Thomas Endara


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No se muchos detalles excepto que la semana anterior se
desprendio un ala de un T-37 de la Fuerza Aerea Colombiana
y fallecieron dos pilots, uno de ellos mujer.

No se si los amigos de Colombia nos puedan ilustrar un poco
mas que ocurrio, no quiero adelantar nada excepto que puede
ser el tipico caso de que alguien no reporto
sobregravedades en una mision y por evitarse un lio, le
trasfirio el problema ahora a dos nuevas victimas.

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Thomas Endara


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No se muchos detalles excepto que la semana anterior se
desprendio un ala de un T-37 de la Fuerza Aerea Colombiana
y fallecieron dos pilots, uno de ellos mujer.

No se si los amigos de Colombia nos puedan ilustrar un poco
mas que ocurrio, no quiero adelantar nada excepto que puede
ser el tipico caso de que alguien no reporto
sobregravedades en una mision y por evitarse un lio, le
trasfirio el problema ahora a dos nuevas victimas.

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Thomas Endara


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Les hago llegar mis comentarios post-traducción, respecto del texto de Dekker, capítulo 4.

 

Es difícil (hasta que uno no lee varias veces, detenidamente el contenido del texto), extraer una idea más o menos general del devenir del texto. Sin embargo, después de varias lecturas, creo que me quedaría con la siguiente idea principal (o punto de partida): LOS FACTORES HUMANOS NO SOLO CORREN PARA EL INVESTIGADO, SINO TAMBIÉN PARA EL INVESTIGADOR.

 

La idea de que el error es una CONSTRUCCIÓN retrospectiva, (el lo llama expost lo acontecido)  basada en el juicio (y con esto, en la estructura propia y subjetiva) de quién observa, parece ser el supuesto fundamental en todo el tratamiento del texto. Los errores aparecen, según Dekker, siempre y cuando nos situemos FUERA de la situación, (del flujo de experiencias) donde ellos suceden. Es decir que, los errores no serían meros hechos empíricos, y reales, sino más bien la aplicación, por parte del observador, de ciertos esquemas propios, a una serie de hechos que en principio le son desconocidos y que se desarrollaron en el pasado. Prueba de esto,  sería precisamente el “sesgo de retrospección”. Nos encontramos, de repente, con una sucesión de hechos desordenados que constituyeron un accidente, que no podemos comprender, y a todo este cúmulo de información, de forma retrospectiva, le aplicamos una estructura de ordenamiento; una estructura de decisiones “mal tomadas”, de elecciones equivocadas, que denominamos, luego de todo este producto intelectual, “error”. Nos olvidamos por un momento de la infinita cantidad de variables que intervinieron en ese contexto, y nos centramos en determinados elementos a partir de los cuales comenzamos a hablar de errores, de elección de caminos equivocados, etc,

 

Me pareció muy interesante esta perspectiva, porque es aquí donde Dekker introduce la primera pista cuestión respecto de aquello de lo que poco se sabe (es decir, del investigador) que te comentaba al principio: Dice respecto de la construcción retrospectiva que “Nos dice mucho más acerca del observador, que acerca de la realidad…”

 

Exponiendo el ejemplo de un accidente protagonizado por un B757 en Cali, Colombia. Dekker se pregunta ¿Por qué se dice que la retrospección en el análisis de un accidente (o de un suceso, cualquiera sea), produce un sesgo?. La retrospección (y con esta, su producto, o sea, “el error”) nos permite transformar lo complejo, en simple; lo continuo en discreto; lo desordenado, en ordenado, y las encrucijadas, en bifurcaciones. Es muy interesante esta última distinción, porque usa dos palabras completamente diferentes para describir “la bifurcación”, de la “encrucijada”. La primera, supone el prejuicio de la existencia de dos caminos diferentes cuando se presenta un problema en la cabina, bien claros, que cada uno nos conduciría a dos caminos bien diferentes, mientras que la segunda (o sea, la encrucijada), supone la eclosión de múltiples caminos distintos, no demasiado diferenciados entre sí, y con un resultado incierto. Dekker utliza, para este último término, la metáfora de las rajaduras de una ventana: una encrucijada supone varios y múltiples caminos posibles. La retrospección produce “bifurcaciones”, mientras que en la cabina, lo más frecuente son las “encrucijadas”

 

Una marcación que no fue tomada en cuenta, un instrumento que no fue leído correctamente, una maniobra efectuada tarde, son los “errores” son aquellos datos que deberían haber sido tenidos en cuenta, y que explican el desenlace final. Pero no nos puede explicar por qué no fueron tomados en cuenta en esa situación.

 

La retrospección en el análisis de un accidente, justamente, induce a “borrar”, a “eliminar” todo ese cúmulo complejo de un contexto, para transformarlo finalmente en un sistema de decisiones “BINARIAS”: deberían haber elegido “A”, pero seleccionaron “B”. Todo se trató de un error en la elección del camino correcto (entre solo dos posibles). Dice Dekker, “el problema es que señalar algo que debería haber sido notado, no explica por qué no fue notado, o por qué fue interpretado de manera diferente. Esta confusión tiene que ver con nosotros, no con los que investigamos”.

 

Si la confusión tiene que ver con nosotros (y no con los que investigamos), entonces para Dekker las situaciones, los contextos, efectivamente no son una conjunción binaria de caminos: los datos, inmersos en una determinada situación, no se presentan con “la revelación de verdad” con la que se nos pueden presentar haciendo una retrospección de lo sucedido en el pasado. Los datos que se nos presentan tan claros ahora, en una situación “de cabina” pueden presentarse con cuentagotas, con un lapso determinado de tiempo, de forma contradictoria, etc etc. Es decir, que se presentan con una lógica determinada, a la que los observadores le aplican la propia, borrando mucho de lo situacional, de lo contextual de esa situación que analizamos.

 

Los “contrafácticos” a los que se refiere Dekker, constituyen una herramienta de la reconstrucción retrospectiva: dicen sobre lo que se podría haber hecho, en ciertas condiciones dadas, para evitar un desenlace fatal, y que no se hizo. El problema, nuevamente, es que estas interpretaciones no logran explicar por qué no se hizo. Transforma, nuevamente, una situación problemática, compleja, y dinámica, en un problema de índole dicotómica: había dos claros caminos, y no se eligió el correcto.

 

Invertir las perspectivas, en este sentido, supondría “acercar” al observador, a la lógica del observado, y no al revés. En este sentido, la investigación de un accidente, o bien de un incidente, supondría una PRIMERA LABOR PREELIMINAR del investigador: acercarse a la lógica de la situación, y del investigado.  Es un desafío interesante, aunque Dekker no deja de plantear las dificultades que esto podría suponer.

 

En definitiva, me parece muy interesante esta perspectiva, que contiene cierto viraje hacia “el observador” que pocas veces es puesto en el tapete.

 

Para terminar, me gustaría dejarles planteada una de las preguntas que hacen al desenlace (y quizá lo más “novedoso” del análisis de Dekker)

 

Supongamos por un momento que aceptamos la perspectiva del “sesgo” y que realmente nos inclinaríamos a pensar que nos es imposible hacer una descripción totalmente objetiva y realista de lo que sucedió en una cabina previo a un accidente: ¿Cuál es la causa de ese sesgo?. Más bien, ¿Por qué tenderíamos a sesgar la realidad cuando analizamos un accidente?

 

Un abrazo (y perdón por la extensión del presente, pero como les comentaba resulta difícil hacer una síntesis sin perder la riqueza del texto).

 

Diego

----- Original Message -----

From: Michelle Aslanides

To: CRMyFFHH@...

Sent: Monday, July 31, 2006 3:48 PM

Subject: Re: [CRMyFFHH] Dekker - Capitulo 4

Gracias Diego, lo voy a usar en mi parte teórica !

 

Qué cosa esto de ser un piojo... yo hace 6 anios que le vengo diciendo a Amalberti que para mi la violación es una construcción y un concepto que emerge más desde la mirada del observador exterior a la acción que de lo real vivido por el piloto "dentro de la situación"... y no me da bolilla... por suerte lo escribí...

 

Moraleja : no dejen nunca de escribir lo que piensan, y si pueden, publíquenlo ! (eso va sobre todo para el jefe)

 

Un besote y de nuevo gracias por compartir tu trabajo de análisis con nosotros (vos por lo menos zafaste de que te acusen de elucubrante y demás piropos... si alguien se aburre, será por culpa de Sidney !)

 

Michelle

----- Original Message -----

----- Original Message -----

From: Diego Turjanski

To: CRMyFFHH@...

Sent: Monday, July 31, 2006 7:42 PM

Subject: [CRMyFFHH] Dekker - Capitulo 4

Les hago llegar mis comentarios post-traducción, respecto del texto de Dekker, capítulo 4.

 

Es difícil (hasta que uno no lee varias veces, detenidamente el contenido del texto), extraer una idea más o menos general del devenir del texto. Sin embargo, después de varias lecturas, creo que me quedaría con la siguiente idea principal (o punto de partida): LOS FACTORES HUMANOS NO SOLO CORREN PARA EL INVESTIGADO, SINO TAMBIÉN PARA EL INVESTIGADOR.

 

La idea de que el error es una CONSTRUCCIÓN retrospectiva, (el lo llama expost lo acontecido)  basada en el juicio (y con esto, en la estructura propia y subjetiva) de quién observa, parece ser el supuesto fundamental en todo el tratamiento del texto. Los errores aparecen, según Dekker, siempre y cuando nos situemos FUERA de la situación, (del flujo de experiencias) donde ellos suceden. Es decir que, los errores no serían meros hechos empíricos, y reales, sino más bien la aplicación, por parte del observador, de ciertos esquemas propios, a una serie de hechos que en principio le son desconocidos y que se desarrollaron en el pasado. Prueba de esto,  sería precisamente el “sesgo de retrospección”. Nos encontramos, de repente, con una sucesión de hechos desordenados que constituyeron un accidente, que no podemos comprender, y a todo este cúmulo de información, de forma retrospectiva, le aplicamos una estructura de ordenamiento; una estructura de decisiones “mal tomadas”, de elecciones equivocadas, que denominamos, luego de todo este producto intelectual, “error”. Nos olvidamos por un momento de la infinita cantidad de variables que intervinieron en ese contexto, y nos centramos en determinados elementos a partir de los cuales comenzamos a hablar de errores, de elección de caminos equivocados, etc,

 

Me pareció muy interesante esta perspectiva, porque es aquí donde Dekker introduce la primera pista cuestión respecto de aquello de lo que poco se sabe (es decir, del investigador) que te comentaba al principio: Dice respecto de la construcción retrospectiva que “Nos dice mucho más acerca del observador, que acerca de la realidad…”

 

Exponiendo el ejemplo de un accidente protagonizado por un B757 en Cali, Colombia. Dekker se pregunta ¿Por qué se dice que la retrospección en el análisis de un accidente (o de un suceso, cualquiera sea), produce un sesgo?. La retrospección (y con esta, su producto, o sea, “el error”) nos permite transformar lo complejo, en simple; lo continuo en discreto; lo desordenado, en ordenado, y las encrucijadas, en bifurcaciones. Es muy interesante esta última distinción, porque usa dos palabras completamente diferentes para describir “la bifurcación”, de la “encrucijada”. La primera, supone el prejuicio de la existencia de dos caminos diferentes cuando se presenta un problema en la cabina, bien claros, que cada uno nos conduciría a dos caminos bien diferentes, mientras que la segunda (o sea, la encrucijada), supone la eclosión de múltiples caminos distintos, no demasiado diferenciados entre sí, y con un resultado incierto. Dekker utliza, para este último término, la metáfora de las rajaduras de una ventana: una encrucijada supone varios y múltiples caminos posibles. La retrospección produce “bifurcaciones”, mientras que en la cabina, lo más frecuente son las “encrucijadas”

 

Una marcación que no fue tomada en cuenta, un instrumento que no fue leído correctamente, una maniobra efectuada tarde, son los “errores” son aquellos datos que deberían haber sido tenidos en cuenta, y que explican el desenlace final. Pero no nos puede explicar por qué no fueron tomados en cuenta en esa situación.

 

La retrospección en el análisis de un accidente, justamente, induce a “borrar”, a “eliminar” todo ese cúmulo complejo de un contexto, para transformarlo finalmente en un sistema de decisiones “BINARIAS”: deberían haber elegido “A”, pero seleccionaron “B”. Todo se trató de un error en la elección del camino correcto (entre solo dos posibles). Dice Dekker, “el problema es que señalar algo que debería haber sido notado, no explica por qué no fue notado, o por qué fue interpretado de manera diferente. Esta confusión tiene que ver con nosotros, no con los que investigamos”.

 

Si la confusión tiene que ver con nosotros (y no con los que investigamos), entonces para Dekker las situaciones, los contextos, efectivamente no son una conjunción binaria de caminos: los datos, inmersos en una determinada situación, no se presentan con “la revelación de verdad” con la que se nos pueden presentar haciendo una retrospección de lo sucedido en el pasado. Los datos que se nos presentan tan claros ahora, en una situación “de cabina” pueden presentarse con cuentagotas, con un lapso determinado de tiempo, de forma contradictoria, etc etc. Es decir, que se presentan con una lógica determinada, a la que los observadores le aplican la propia, borrando mucho de lo situacional, de lo contextual de esa situación que analizamos.

 

Los “contrafácticos” a los que se refiere Dekker, constituyen una herramienta de la reconstrucción retrospectiva: dicen sobre lo que se podría haber hecho, en ciertas condiciones dadas, para evitar un desenlace fatal, y que no se hizo. El problema, nuevamente, es que estas interpretaciones no logran explicar por qué no se hizo. Transforma, nuevamente, una situación problemática, compleja, y dinámica, en un problema de índole dicotómica: había dos claros caminos, y no se eligió el correcto.

 

Invertir las perspectivas, en este sentido, supondría “acercar” al observador, a la lógica del observado, y no al revés. En este sentido, la investigación de un accidente, o bien de un incidente, supondría una PRIMERA LABOR PREELIMINAR del investigador: acercarse a la lógica de la situación, y del investigado.  Es un desafío interesante, aunque Dekker no deja de plantear las dificultades que esto podría suponer.

 

En definitiva, me parece muy interesante esta perspectiva, que contiene cierto viraje hacia “el observador” que pocas veces es puesto en el tapete.

 

Para terminar, me gustaría dejarles planteada una de las preguntas que hacen al desenlace (y quizá lo más “novedoso” del análisis de Dekker)

 

Supongamos por un momento que aceptamos la perspectiva del “sesgo” y que realmente nos inclinaríamos a pensar que nos es imposible hacer una descripción totalmente objetiva y realista de lo que sucedió en una cabina previo a un accidente: ¿Cuál es la causa de ese sesgo?. Más bien, ¿Por qué tenderíamos a sesgar la realidad cuando analizamos un accidente?

 

Un abrazo (y perdón por la extensión del presente, pero como les comentaba resulta difícil hacer una síntesis sin perder la riqueza del texto).

 

Diego

Queridos todos, ouvidé ...y quiero dicer aquellos que nos contemplan con sus materiales y informaciones constantes.Muchas gracias!

pero, no puedo dejar de dicer aquellos que hacen traduciones...cómo ahora de livro de Deker, yo les soy gratíssima y seré sempre.

 

información solo se torna conocimento cuando entendible procesada y introduzida en nuestras practicas cómo elemento de transformación.

les agradeço de todo mio coración, y creo que muchos de aqui tambien agradecen, se ellos no tiene coraje de dicer iso, les dijo y les dijo:

muchas gracias! con muchos beijos de apoyo y fuerza para que no se queden desanimados , pues sé que no es algo facile traduzir y implementar sus conocimentos en una determinada lengua...Creo que tambien es mui proveito para vos .Pensen que están haciendo otros felices...isto es mui estimulante!

Conce

 

 

 

periferia nos cae granizo del tamaño de pelotas de golf !!!

Frantz y todos, pido disculpas al foro porque la meteo loca que tenemos me sacó "del éter" por un rayo que quemó la antena del server de mi aldea.

La web CRMyFFHH.com.ar, Frantz, también está averiada desde hace tiempo y el buscador que era de "geocities" ya no está disponible para actualizarlo.

Entretanto dime (díganme) que archivo necesitas y te los envío "one on one" (hasta el próximo rayo :)

Luis y Mónica (y los que me escribieron en privado), el video pesa 330 MB. No puedo colgarlo. Pero me lo dieron en Aranjuez, de modo que circula libremente en España :) En realidad no puedo enviarlo a tantos pues es un lío eso de copiarlo e ir a la oficina de correo sin secretaria. Trataré de segmentarlo con el "pixela" y lo cargaré de a poco en crmyffhh@..., no me puedo comprometer con plazos ahora. Juan dime en privado de cuánta capacidad es el sitio que me ofreces para subirlo.

Diego ha traducido el capítulo 4 del libro de Dekker que ya lo pueden bajar de gmail, al igual que la introducción, y los caps 1 y 2 traducidos por Winston, quien también ha subido el texto original en inglés. El resto sigue en proceso de traducción, faltan dos voluntarios (para dos capítulos).

Un abrazo,

H:)

 

----- Original Message -----

From: frantz palma

To: hugo_leimann@...

Sent: Friday, July 28, 2006 11:18 AM

Subject: Re: [CRMyFFHH] Reason y 50 megas de archivos varios disponibles para todos

a propósito...  no logro abrir la información.  dice que no soy de grupo.
frantz

Hola compañeros:

 

Apenas han pasado unos pocos días en que he salido de viaje y ya tengo más de 50 correos acumulados… por eso no les he contestado.

 

Mi punto de vista sobre el tema es que se está tratando de construir un barco y apenas estamos en el bosquejo y construcción del esqueleto.  Lo mejor de este barco es que no requiere de la inversión de ningún capital nuestro, por lo tanto si no sale a flote no perdemos nada.  Es solo una inversión neuronal que lo que hace es dar ganancias.

El objetivo de este barco es descubrir lo que hay fuera de la visión del iceberg.

Una vez el barco esté a flote, nuestros mapas serán los reportes de los pilotos y el rumbo que le demos será el análisis que cada uno de nosotros hagamos de él, desde las diferentes ciencias o disciplinas que dominemos.

Recordemos que si e barco no lograra ni siquiera salir a flote, no hemos perdido nada; al contrario, hemos ganado una experiencia más en este mundo cerremero.

 

Es indudable que la psicología es una ciencia, y que lo que estudia la ciencia es la psiquis humana.  ¿No es la psique humana algo subjetivo?, ¿no nacen, las diferentes ciencias, de la filosofía (subjetivismo puro)?  Luego, con algo más de experiencia, se construyen mejores modelos hasta lograr tener un tratado con base estadístico sobre los problemas que más aquejan a nuestra seguridad aérea, ¿no les parece?  Así encontramos lo que esconde el iceberg.  Bibliografía hay bastante, lo que falta es el talento del ser humano para emprender un proyecto y el apoyo de los que lo rodean.

 

En realidad, al redactar el reporte de prueba, lo que pretendía es que cada uno de nosotros aportara una idea de lo que vemos en vez de un informe final.  Yo no pretendía cruzarme de brazos y ver que es lo que decían ustedes pero si aportar también con las mías.

 

Las opiniones en contra, alimentan nuestro deseo de descubrir más…

 

Seguiré leyendo más de los restantes correos a ver que más hay.

Saludos desde el caluroso caribe, Frantz.

Muchas gracias Mariluz y gracias por mostrarnos los contrastes eurocontrol vs ... guatever :)

H:)

----- Original Message -----

From: Novis Soto, María Luz

To: CRMyFFHH@...

Sent: Monday, July 31, 2006 6:22 AM

Subject: [CRMyFFHH] Presentación Barbarino

Estimados colegas y amigos:

 

En nuestro correo gmail acabo de colgar las presentaciones en inglés y español de Manfred BArbarino de la sesión 8 de las Jornadas.

Tan pronto vaya consiguiendo las pocas que faltan en el CD se las enviaré el mismo servidor.

 

Saludos cordiales

Mariluz

Los Cadetes de Cuarto hacen el curso en Brasil en el T-25
voy a preguntarles sobre estos casos.  En mi pais usamos el
T-34 y no tenemos problemas con el combustible.

En cuanto a los reportes de los pilotos una razon por la
cual no escribimos mucho es que el area para hacerlo es muy
pequena en el formulario 781 que es el libro de vida del
avion; sin embargo, solucionamos el problema desde hace
tiempo cuando creamos la Unidad Tecnica de Apoyo UTA que
trabaja directamente en la linea de vuelo y esta
subordinada al Escuadron Operativo y se encarga de
verificar que cuando hay fallas conversan directamente con
la tripulacion una vez que ha ocurrido un reporte de
mantenimiento para corregir la falla con la mayor cantidad
de informacion posible.

En todo caso, hemos disminuido la incidencia de casos
similares ya que no  aceptamos (por confiabilidad) dos
reportes similares y los mecanicos deben encontrar una
causa antes de salir a volar nuevamente (control de
calidad).

un abrazo y espero ayudarte en lo que puedas.

Thomas


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----- Original Message -----

From: Novis Soto, María Luz

To: CRMyFFHH@...

Sent: Monday, July 31, 2006 6:22 AM

Subject: [CRMyFFHH] Presentación Barbarino

Estimados colegas y amigos:

 

En nuestro correo gmail acabo de colgar las presentaciones en inglés y español de Manfred BArbarino de la sesión 8 de las Jornadas.

Tan pronto vaya consiguiendo las pocas que faltan en el CD se las enviaré el mismo servidor.

 

Saludos cordiales

Mariluz

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Salvador, Fermín, Frantz y todos,

El desafío planteado por Fermín es francamente entusiasmante, y como hemos visto, salvo el conductismo, están todas las "escuelas" presentes en este foro. Aunque no sé si estamos en condiciones de reinventar la pólvora o crear un nuevo paradigma, pero como dice Frantz nada perderemos. 

Como Salvador, antes de "psi" fui piloto (él profesional, yo aficionado), y ese hecho marcó un método: primero advertir el problema, luego indagar qué teoría da mejores respuestas a ese problema. Ya en Psi.Aer.Sist. (1985) escribí que sin reflexión epistemológica daríamos palazos de ciego.

Hoy nuestros amigos operativos (pil, mnt, atc, tcp, dsp) son quienes nos muestran parte de los problemas, y ocultan/desconocen el 80% del iceberg. Pero como la propia observación ya está sesgada, según Leimann 1985 y Dekker 2003 y otros muchos. Para terminar dos frases de un ídolo: "No hay nada más práctico que una buena teoría" y "La pretensión de que la observación de los hechos nos permite arribar a una teoría es una ilusión, porque es exactamente al revés, es la teoría que sustenta un observador la que determina qué se puede observar" (y esto está escrito hace 80 años por Einstein!!)

Si nuestros amigos ops están dispuestos a aportarnos los problemas, quizás sea factible tamaña empresa. Dejo abajo el optimista email de Frantz, quien aportó la semana pasada un interesante "problema". 

Un abrazo

 

 

----- Original Message -----

From: frantz palma

To: CRMyFFHH@...

Sent: Friday, July 28, 2006 10:08 AM

Subject: Re: [CRMyFFHH] ejemplo del tratamiento de un ISR_IAF

Hola compañeros:

Apenas han pasado unos pocos días en que he salido de viaje y ya tengo más de 50 correos acumulados… por eso no les he contestado.

Mi punto de vista sobre el tema es que se está tratando de construir un barco y apenas estamos en el bosquejo y construcción del esqueleto.  Lo mejor de este barco es que no requiere de la inversión de ningún capital nuestro, por lo tanto si no sale a flote no perdemos nada.  Es solo una inversión neuronal que lo que hace es dar ganancias.

El objetivo de este barco es descubrir lo que hay fuera de la visión del iceberg.

Una vez el barco esté a flote, nuestros mapas serán los reportes de los pilotos y el rumbo que le demos será el análisis que cada uno de nosotros hagamos de él, desde las diferentes ciencias o disciplinas que dominemos.

Recordemos que si e barco no lograra ni siquiera salir a flote, no hemos perdido nada; al contrario, hemos ganado una experiencia más en este mundo cerremero.

Es indudable que la psicología es una ciencia, y que lo que estudia la ciencia es la psiquis humana.  ¿No es la psique humana algo subjetivo?, ¿no nacen, las diferentes ciencias, de la filosofía (subjetivismo puro)?  Luego, con algo más de experiencia, se construyen mejores modelos hasta lograr tener un tratado con base estadístico sobre los problemas que más aquejan a nuestra seguridad aérea, ¿no les parece?  Así encontramos lo que esconde el iceberg.  Bibliografía hay bastante, lo que falta es el talento del ser humano para emprender un proyecto y el apoyo de los que lo rodean.

En realidad, al redactar el reporte de prueba, lo que pretendía es que cada uno de nosotros aportara una idea de lo que vemos en vez de un informe final.  Yo no pretendía cruzarme de brazos y ver que es lo que decían ustedes pero si aportar también con las mías.

Las opiniones en contra, alimentan nuestro deseo de descubrir más…

Seguiré leyendo más de los restantes correos a ver que más hay.

Saludos desde el caluroso caribe, Frantz.

----- Original Message -----

From: Salvador Tomás

To: CRMyFFHH@...

Sent: Saturday, July 29, 2006 1:40 PM

Subject: Re: [CRMyFFHH] Debate si, debate no.

Hugo no afirmes que "salvo el conductismo están todas las escuelas presentes", porque aunque me reconozca ecléctico (es decir que se un poco de todo y mucho de nada), mi formación fue conductista pura y hay más personas de, al menos, formación conductista en este foro que yo lo sé. Así que estamos todos... ¡pongamos la mesa y vamos a cenar!

----- Original Message -----

From: Hugo Oscar Leimann Patt

To: CRMyFFHH@...

Sent: Saturday, July 29, 2006 2:46 PM

Subject: Re: [CRMyFFHH] Debate si, debate no.

Salvador, Fermín, Frantz y todos,

El desafío planteado por Fermín es francamente entusiasmante, y como hemos visto, salvo el conductismo, están todas las "escuelas" presentes en este foro. Aunque no sé si estamos en condiciones de reinventar la pólvora o crear un nuevo paradigma, pero como dice Frantz nada perderemos. 

Como Salvador, antes de "psi" fui piloto (él profesional, yo aficionado), y ese hecho marcó un método: primero advertir el problema, luego indagar qué teoría da mejores respuestas a ese problema.. Ya en Psi.Aer.Sist. (1985) escribí que sin reflexión epistemológica daríamos palazos de ciego.

Hoy nuestros amigos operativos (pil, mnt, atc, tcp, dsp) son quienes nos muestran parte de los problemas, y ocultan/desconocen el 80% del iceberg. Pero como la propia observación ya está sesgada, según Leimann 1985 y Dekker 2003 y otros muchos. Para terminar dos frases de un ídolo: "No hay nada más práctico que una buena teoría" y "La pretensión de que la observación de los hechos nos permite arribar a una teoría es una ilusión, porque es exactamente al revés, es la teoría que sustenta un observador la que determina qué se puede observar" (y esto está escrito hace 80 años por Einstein!!)

Si nuestros amigos ops están dispuestos a aportarnos los problemas, quizás sea factible tamaña empresa. Dejo abajo el optimista email de Frantz, quien aportó la semana pasada un interesante "problema". 

Un abrazo

 

 

----- Original Message -----

From: frantz palma

To: CRMyFFHH@...

Sent: Friday, July 28, 2006 10:08 AM

Subject: Re: [CRMyFFHH] ejemplo del tratamiento de un ISR_IAF

Hola compañeros:

Apenas han pasado unos pocos días en que he salido de viaje y ya tengo más de 50 correos acumulados… por eso no les he contestado.

Mi punto de vista sobre el tema es que se está tratando de construir un barco y apenas estamos en el bosquejo y construcción del esqueleto.  Lo mejor de este barco es que no requiere de la inversión de ningún capital nuestro, por lo tanto si no sale a flote no perdemos nada.  Es solo una inversión neuronal que lo que hace es dar ganancias.

El objetivo de este barco es descubrir lo que hay fuera de la visión del iceberg.

Una vez el barco esté a flote, nuestros mapas serán los reportes de los pilotos y el rumbo que le demos será el análisis que cada uno de nosotros hagamos de él, desde las diferentes ciencias o disciplinas que dominemos.

Recordemos que si e barco no lograra ni siquiera salir a flote, no hemos perdido nada; al contrario, hemos ganado una experiencia más en este mundo cerremero.

Es indudable que la psicología es una ciencia, y que lo que estudia la ciencia es la psiquis humana.  ¿No es la psique humana algo subjetivo?, ¿no nacen, las diferentes ciencias, de la filosofía (subjetivismo puro)?  Luego, con algo más de experiencia, se construyen mejores modelos hasta lograr tener un tratado con base estadístico sobre los problemas que más aquejan a nuestra seguridad aérea, ¿no les parece?  Así encontramos lo que esconde el iceberg.  Bibliografía hay bastante, lo que falta es el talento del ser humano para emprender un proyecto y el apoyo de los que lo rodean.

En realidad, al redactar el reporte de prueba, lo que pretendía es que cada uno de nosotros aportara una idea de lo que vemos en vez de un informe final.  Yo no pretendía cruzarme de brazos y ver que es lo que decían ustedes pero si aportar también con las mías.

Las opiniones en contra, alimentan nuestro deseo de descubrir más…

Seguiré leyendo más de los restantes correos a ver que más hay.

Saludos desde el caluroso caribe, Frantz.

----- Original Message -----

From: frantz palma

To: CRMyFFHH@...

Sent: Friday, July 28, 2006 10:08 AM

Subject: Re: [CRMyFFHH] ejemplo del tratamiento de un ISR_IAF

Hola compañeros:

Apenas han pasado unos pocos días en que he salido de viaje y ya tengo más de 50 correos acumulados… por eso no les he contestado.

Mi punto de vista sobre el tema es que se está tratando de construir un barco y apenas estamos en el bosquejo y construcción del esqueleto.  Lo mejor de este barco es que no requiere de la inversión de ningún capital nuestro, por lo tanto si no sale a flote no perdemos nada.  Es solo una inversión neuronal que lo que hace es dar ganancias.

El objetivo de este barco es descubrir lo que hay fuera de la visión del iceberg.

Una vez el barco esté a flote, nuestros mapas serán los reportes de los pilotos y el rumbo que le demos será el análisis que cada uno de nosotros hagamos de él, desde las diferentes ciencias o disciplinas que dominemos.

Recordemos que si e barco no lograra ni siquiera salir a flote, no hemos perdido nada; al contrario, hemos ganado una experiencia más en este mundo cerremero.

Es indudable que la psicología es una ciencia, y que lo que estudia la ciencia es la psiquis humana.  ¿No es la psique humana algo subjetivo?, ¿no nacen, las diferentes ciencias, de la filosofía (subjetivismo puro)?  Luego, con algo más de experiencia, se construyen mejores modelos hasta lograr tener un tratado con base estadístico sobre los problemas que más aquejan a nuestra seguridad aérea, ¿no les parece?  Así encontramos lo que esconde el iceberg.  Bibliografía hay bastante, lo que falta es el talento del ser humano para emprender un proyecto y el apoyo de los que lo rodean.

En realidad, al redactar el reporte de prueba, lo que pretendía es que cada uno de nosotros aportara una idea de lo que vemos en vez de un informe final.  Yo no pretendía cruzarme de brazos y ver que es lo que decían ustedes pero si aportar también con las mías.

Las opiniones en contra, alimentan nuestro deseo de descubrir más…

Seguiré leyendo más de los restantes correos a ver que más hay.

Saludos desde el caluroso caribe, Frantz.

----- Original Message -----

From: Fermin Villalobos

To: CRMyFFHH@...

Sent: Friday, July 28, 2006 6:37 PM

Subject: RE: [CRMyFFHH] Otra vez acerca de Dekker

Muy querido Salvador: Trillón de gracias por interpretar con precisión nuestro propósito que no es otro que tratar de abrir una nueva avenida de búsqueda y discusión que complemente lo que considero un pecadillo de todos (me incluyo), en el sentido de privilegiar en demasía la reflexión de alto vuelo. En este sentido comparto con Patricio el entusiasmo que nos generó la excelente idea de Hugo de crear nuestro ASRS hispano luso parlante y también lo que me parece un justificado temor del primero, de que abandonemos este camino recién abierto.

 

Por otra parte, (y aún cuando lo quisiera) me sería imposible desvalorizar de plano la reflexión, en pro de un empiricismo chapucero (gracias a Dios ya superado por la ciencia moderna). En efecto, mi formación como psicólogo estuvo fuertemente influida por la corriente fenomenológica (en la U. de Chile nuestro texto de referencia en psicopatología era el tratado de Psicopatología General de Karl Jaspers). En fin para nadie es un secreto la fuerte y fecunda influencia que en Chile tuvo y ha tenido la psicología europea (en especial las alemana y francesa). No era infrecuente que recibiésemos instrucción de psicólogos y filósofos europeos (algunos radicados en Chile, otros profesores visitantes): recordamos a Jean Cizalletti (discípulo de Piéron), Benjamín Fabre, Jean Renucci, entre otros..

 

Ahora bien, y siempre en torno a la Fenomenología, tuvimos la suerte no sólo de recibir instrucción sobre sus fundamentos y principios, si no además verla en acción como instrumento metodológico de análisis y diagnóstico a través de las inolvidables demostraciones y conferencias de maestros como el Dr. Mario Fliman (q.e.p.d), el Roscharchiano Dr. Moisés Aracena (q.e.p.d), las conferencias del Dr. Fernando Oyarzún, etc. Ellos siempre insistieron acerca de la irrestricta disciplina que debe ir asociada al enfoque fenomenológico que, bien aplicado, puede ser una excelente herramienta para, mediante la intuición disciplinada y controlada, penetrar el sentido de las cosas llegando a su inteligibilidad y develando su “sentido”. Advertían sin embargo, (a menudo cáusticamente), sobre los peligros de desembocar inadvertidamente en una metafísica sin sustento en la experiencia. Les ruego, pues, relacionar mi comentario con un reflejo, quizás producto de la enseñanza recibida, (enseñanza sazonada muchas veces con dolorosos estímulos incondicionados de fina ironía crítica ante nuestras chapucerías de principiantes).

 

Aterrizando: qué tal si nos preocupamos de inventariar todo lo que en nuestro “campo” (ya que desgraciadamente aún no definimos un objeto de estudio) tiene visos de enfoque experimental y empezamos, desde allí, a separar “el grano de la paja”?. Algo similar a la paciente y cuidadosa revisión que hicieron los hermanos Wright de toda la investigación empírica sobre el vuelo, que luego, tamizada crítica (y genialmente) por ellos condujo finalmente a Kitty Hawk?

 

SLDS y mil perdones por aburrirlos con detalles personales…de abuelo que quizás ya empieza a mostrar los primeros síntomas de la senectud…je..je…

 

 

 

 

---

De: CRMyFFHH@... [mailto:CRMyFFHH@...] En nombre de Salvador Tomás
Enviado el: Miércoles, 26 de Julio de 2006 05:24 p.m.
Para: CRMyFFHH@...
Asunto: Re: [CRMyFFHH] Otra vez acerca de Dekker

 

Fermín:

 

Lamento que opines así. Fíjate que yo soy de los que más propugno pasar a la praxis lo antes posible, pero no se puede desdeñar el intercambio de opiniones y saber en que marco teórico hay que moverse o podemos movernos para conseguir nuestros objetivos, es tan interesante como necesario.

 

Reconozco que puede parecer abstruso algún correo de los que hemos intercambiado, pero no creo que sea un esfuerzo inútil tratar de descifrarlo. Esto es un foro abierto e intelectualmente estimulante.

 

Por cierto ¿qué podría ser para ti "una sólida Psicología Aeronáutica Experimental"?

 

Abre con ello un nuevo camino de debate. ¿O acaso no merecería la pena entrar en esa nueva disquisición?

 

"Caminante no hay camino... se hace camino al andar"

 

Un abrazo kolega

 

Salvador Tomás Rubio
Teléfono. 696 40 16 73
e-mail: stomasr@...

 

 

----- Original Message -----

From: Fermin Villalobos

To: CRMyFFHH@...

Sent: Wednesday, July 26, 2006 11:52 PM

Subject: RE: [CRMyFFHH] Otra vez acerca de Dekker

 

Sinceramente, creo que sólo la fundación de una sólida Psicología Aeronáutica Experimental podrá algún día sacarnos de estas disquisiciones, a cual más abstrusa y digna de la más elucubrante escolástica. SLDS.

 

---

De: CRMyFFHH@... [mailto:CRMyFFHH@...] En nombre de Michelle Aslanides
Enviado el: Sábado, 22 de Julio de 2006 03:36 a.m.
Para: CRMyFFHH@...
Asunto: Re: [CRMyFFHH] Otra vez acerca de Dekker

 

Estimado Winston...

 

esa frase ADAPTAR EL ENTORNO AL HOMBRE es una de las definiciones de la ergonomía... otros dirán "adaptar el trabajo al hombre", pero es lo mismo globalmente...

 

Al pensar escribirlo me dije : "no, no digas eso que parece que te estás haciendo propaganda y es re sobrebio pensar que gente como nosotros los ergónomos podremos revertir en algo la tendencia en la aviación..."

 

Pero lo voy a decir igual, aunque me traiga alguna que otra crítica, ya que empiezo a tener un poco de experiencia en éste medio, y creo que puedo avanzar lo siguiente : en la aviación hay ocasiones en las que se habla y pretende hacer ergonomía ... en algunos grupos de disenio se invita a lagún experto a participar, pero en general lo que se "usa" de su expertise es todo aquello que lo pueda reemplazar en un proyecto de disenio (ver por ejemplo la definición misma del proyecto en el que está el mismísimo Dekker entre los asesores http://www.ergs.org/ y que plantea que los que surja del trabajo debe ser utilizable por no expertos en ergonomía o en FFHH ; consulten en "Human error template" el "final report") ... pero no hay ergónomos metiendo las manos en la masa, o sea co-diseniado en todas las etapas del disenio de los aviones hasta el disenio de la organización del trabajo de la última Tcp del fondo del planeta las características del famos entorno...

 

Eso puede cambiar y debe cambiar a mi entender si se quieren obtener mejores resultados... no porque los ergónomos hayamos sido tocados con la barita mágica de la inteligencia absoluta, sino porque lo que hacemos, cuando logramos convencer a la organización, es desanudar los nuditos o nudazos que se han ido acumulando con el tiempo en las organizaciones, de forma progresiva, contando con la confianza de la gente, desde la del operador de base hasta la del directivo. Esto facilita mucho que los cambios se den en la realidad y no queden en una forma hipotética en un informe. Además de las técnicas y de los conocimientos que tenemos y que van desde la fisiología hasta la antropología, pasando por la psicología (ergonómica, social, experimental, clínica) y los principios de disenio y de gestión (ingeniería, métodos, arquitectura, calidad, kaisen, etc.), creo que somos un factor de cambio claro porque nos hacemos cargo (aunque no garanticemos los resultados, como todo consultor) de lo que hacemos, de lo que proponemos, y además hacemos un trabajo de fondo acerca de lo que funciona mal en el trabajo (que analizamos como no lo hacen más que algunos psicólogos y sociólogos) y que debe cambiarse tanto en el diseno de los aviones (y de los dispositivos técnicos en general del entorno de los demás operadores del sistema, controladores, mecánicos, etc.) como en la gestión, en la organización del trabajo, que se van a realizar verdaderos y profundos cambios. Lo importante es que acompanamos esos cambios, los supervisamos, los evaluamos y validamos, estando tanto en la gestación como en la implementación y evaluación del proceso, haciéndonos cargo también de los defectos eventuales... Un lindo ejemplo de trabajo de este tipo es el que se llevó a Cabo en Quebec sobre el disenio de un nuevo hospital por parte de un equipo de ergónomos publicado recientemente en el congreso de la IEA de Maastricht (está en francés, se lo envío si alguien lo quiere consultar).

 

En Francia de a poco están habiendo trabajos de este tipo, en Espana también, pero en general solo a pedido de los sindicatos... lo cual es bueno pero insuficiente a veces para generar acciones de fondo... en el sector militar desde lo que yo veo, no hay nada. Solo de tanto en tanto la presencia de un tesista como yo que hace lo que puede, pero que no hace verdaderamente lo que llamamos "" intervención"... por ejemplo ahora está mi amiga Anne Lise Marchand trabajando el tema de las anécdotas y su rol en la mejora de la fiabilidad de los pilotos. Pero bueno, son casos aislados y de muy poco alcance para lograr verdaderos cambios profundos en los problemas más graves de seguridad...

 

Bueno, como siempre me fui por las ramas, pero necesitaba intervenir ya que mencionaste esa frase y no puedo dejar de reaccionar a tal "invitación".

 

Un beso 

 

Michelle

 

 

----- Original Message -----

From: Winston San Martin

To: CRMyFFHH@...

Sent: Saturday, July 22, 2006 3:27 AM

Subject: [CRMyFFHH] Otra vez acerca de Dekker

 

Creo que el problema de contraste en Factores Humanos vs SMS es que, como sabemos, todos los sistemas son falibles.

El mismo Dekker señala en su libro que los sistemas presentan fallas en las organizaciones más seguras en a lo menos uno por cada 10.000.000 de operaciones.

 

Si a este modelo aplicamos la pirámide de Heinrich podríamos decir que por cada 300.000.000 de operaciones se tendrá un accidente de consecuencias catastróficas. Si aplicamos el modelo de "Reason", podríamos entonces descubrir el "rango de seguridad" de las organizaciones. Si utilizamos un SMS, aún existirá esta barrera que hará imposible lograr una organización con una calidad del 100%

 

Sin embargo, creo que el tema de fondo no va por la estadística, sino más bien por lograr una "eficiencia eficiente", para lo cual surgen estas 10 preguntas a que Dekker hace mención. En tal sentido, el hombre.... ¿sabemos qué tan falible puede llegar a ser? ¿conocemos realmente sus limitaciones? ¿podremos encontrar la solución para que una organización... de funcionamiento teórico perfecto... NO SUFRA ACCIDENTES?

 

En este punto, quiero pedir disculpas por adelantado a Patricio por lo que él consideraría (una vez más), una herejía de mi parte:

 

 

En realidad, y permitan que me tome la libertad de discrepar en algunos aspectos con lo que se ha expuesto en este foro, creo que la solución a las dificultades que se nos presentan en el ámbito de factores humanos se deben únicamente a que no hemos sido capaces de identificar adecuadamente los problemas reales que se han presentado a los seres humanos en la aviación.   ¿Cuanto sabemos en realidad del hombre, más allá de los conceptos de FACTORES HUMANOS? ¿Son estos CONCEPTOS suficientes para identificar las reales necesidades?

 

Queremos tener un "diccionario unificado de criterios", y sin duda creo que es un tremendo aporte para evitar que los accidentes sucedan, que contribuye enormemente a estandarizar CRM, por lo menos a nuestro nivel, pero esto, al igual que los SMS, son soluciones de parche para una realidad que históricamente ha sido INEXPUGNABLE, la famosa barrera de 10 elevado a -7.. En su lugar, creo que la necesidad de la aviación es ARMONIZAR EL HOMBRE CON SU ENTORNO, a diferencia de lo que se plantea en las organizaciones actuales, que señalan como base de factores humanos el ADAPTAR EL ENTORNO AL HOMBRE, ya que sabemos que el hombre es cambiante, existen ciclos fisiológicos que lo comprueban, como son el biorritmo y el ciclo circadiano,  y entonces surgen los conceptos de la teoría de sistemas, que hablan de armonía y sincronía para un funcionamiento eficiente, y que los sistemas están compuestos por subsistemas y a su vez forman parte de sistemas mayores. ¿Cómo podemos entonces diseñar una "organización de seguridad", si los subsistemas que la componen (hombres - máquinas) no tienen un funcionamiento ideal? 

 

 

La aviación es hoy en día un concierto de Mahler, con violines desafinados.

 

Winston.

 

 

 

 

 

 

 

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From: frantz palma

To: hugo_leimann@...

Sent: Friday, July 28, 2006 11:18 AM

Subject: Re: [CRMyFFHH] Reason y 50 megas de archivos varios disponibles para todos

a propósito...  no logro abrir la información.  dice que no soy de grupo.
frantz

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-----Mensaje original-----
De: CRMyFFHH@... [mailto:CRMyFFHH@...] En nombre de Hugo Leimann
Enviado el: Jueves, 27 de Julio de 2006 04:44 a.m.
Para: CRMyFFHH@...
Asunto: [CRMyFFHH] oferta de "bajo costo"

Para los interesados ofrezco "a bajo costo" un CD grabado con cámara oculta que muestra cómo es por dentro la empresa de bajo costo más exitosa de europa. Se te caen las medias!!! Escribir por línea privada, porfa.

H:)

----- Original Message -----

From: Hugo Leimann

To: CRMyFFHH@...

Sent: Thursday, July 27, 2006 11:44 AM

Subject: [CRMyFFHH] oferta de "bajo costo"

Para los interesados ofrezco "a bajo costo" un CD grabado con cámara oculta que muestra cómo es por dentro la empresa de bajo costo más exitosa de europa. Se te caen las medias!!! Escribir por línea privada, porfa.

H:)

Creo que Franz (que hasta ahora no ha vuelto a hablar) ponía de relieve la dificultad de leer, analizar y dar tratamiento a informes que puede hacer cualquier piloto en su diario quehacer.

 

Estaría bueno que esperásemos la respuesta de Frantz, no les parece ? asi no partimos de interpretaciones (me incluyo en el equipo de interpretes, jeje)  y si de su visión de las cosas...

 

También creo que deberíamos intentar obtener muchos testimonios de personas como Frantz antes de pensar en metodología... perdón, Raulito, pero me parece que el éxito de esta herramienta se declinará del hecho que sea realmente diferente de las que ya existen, y las bases para hacerla diferente las encontraremos si estamos a la escucha de los testimonios de los actores, de lus usuarios de las herramientas actuales... de lo que ellos quieren o no quieren más...

 

Y hasta lleguemos a la conclusión de que un sistema de reportes deba completarse con un acompanamiento a las organizaciones más "comprensivo"y directo, o sea que el papel sirve para "hablar" pero luego para entender y actuar hace falta estar más en el terreno... y ahí es en donde el sistema de reportes presenta en si sus límites...

 

Un beso

 

Michelle

----- Original Message -----

From: Raul Sosa

To: CRMyFFHH@...

Sent: Wednesday, July 26, 2006 11:41 AM

Subject: RE: [CRMyFFHH] ejemplo del tratamiento de un ISR_IAF

Keridos amigos:

Creo que Franz (que hasta ahora no ha vuelto a hablar) ponía de relieve la dificultad de leer, analizar y dar tratamiento a informes que puede hacer cualquier piloto en su diario quehacer. Ese era su ejemplo.

Para detectar algo hay que recurrir a la vieja estadística descriptiva o al análisis estadístico.

Me parece que hay que empezar a hablar de metodología. O del modelo de lo que se quiere hacer. Se puede por supuesto analizar el informe o discurso personal, uno a uno. Pero siempre será aproximado y personalizado. Para sacar conclusiones de lo que está pasando hay que emplear otros métodos creo yo. Me vienen a la memoria “las herramientas de la calidad” el histograma, el diagrama causa efecto, diagrama de Pareto, diagrama de dispersión, y otras.

No quiero seguir, porque al principio empecé a hablar de esto y tuve que reprimirme para no parecer que estaba en contra del proyecto.

Raul.

---

De: CRMyFFHH@... [mailto:CRMyFFHH@...] En nombre de Salvador Tomás
Enviado el: miércoles, 26 de julio de 2006 11:27
Para: CRMyFFHH@...
Asunto: Re: [CRMyFFHH] ejemplo del tratamiento de un ISR_IAF

 

Queridos kolegas:

Yo no se si no he entendido nada (que será lo más probable), o nos estamos
perdiendo por los "Cerros de Úbeda" (Expresión castiza que se usa para dar a
entender que lo que se dice es incongruente o fuera de propósito, o que
alguien divaga o se extravía en el raciocinio o discurso)

¿En que queremos convertir el ISR_IAF? ¿En el consultorio de la señorita
Pepis? (Otra expresión castiza) ¿Alguien seriamente considera que un reporte
(súper-subjetivo, por supuesto) de un piloto, controlata, técnico de
mantenimiento TCP, etc. nos proporciona suficiente información para un
"diagnóstico" y mucho menos para un "tratamiento" personalizado y muchísimo
menos para una "profilaxis general"?

Sobre el caso que nos ha contado, muy amablemente Franz, podemos especular,
debatir, teorizar y al final darle un feed back (que, como decís, él espera)
pero que si coincide con la "realidad real", sería milagroso. "Nada es
verdad ni mentira, sino todo lo contrario" como trataba un contertulio de
explicarnos hace poco.

Yo veo la utilidad del ISR_IAF propiciando el análisis sistemático, en un
estudio, tanto trasversal como longitudinal, de la incidencia de los FFHH en
los incidentes/accidentes de aviación. El feed back sería las conclusiones
del resultado de nuestro análisis, pero no con opiniones caso a caso, sino
de forma global.

Qué consideráis más importante, decirle ahora a Franz (y perdona kolega por
utilizarte de conejillo de indias):
1º Que bien que reconocías estar con baja conciencia de la situación
2º Pero que mal por volar bajo los efectos de fatiga.
3º Que bien en hacer una frustrada (En mis tiempos de piloto militar
decíamos: "Ante la duda la más peluda")
4º Que mal por no informar a los pasajeros que apagaran sus celulares.
5º Que bien por ignorar las posibles consecuencias de la frustrada a nivel
de empresa (posteriores explicaciones, informes, etc.)
6º Que mal por no disponer de una adecuada coordinación en cabina, reparto
de tareas etc. cuando intentaron recuperar el piloto automático (si es que
realmente hubo esta descoordinación, que obviamente con sus explicaciones no
lo sabemos)
Etc., Etc.

O poder decir después de un sistemático análisis de muchos incidentes
similares:

Señores, después de consistentes estudios, valoraciones, análisis profundos,
juicios compartidos, etc. (estoy un poco sarcástico) tal y tal situación
conduce a tal y tal consecuencia. Recomendación: TAL Y TAL Y TAL Y TAL... y
"a buen entendedor con pocas palabras basta"......

No se si me he explicado bien, ni tan siquiera si estoy en la buena
dirección o absolutamente errado. Pero ahora, en este momento, es como lo
pienso.

Un abrazo kolectivo

Salvador Tomás Rubio
Teléfono. 696 40 16 73
e-mail: stomasr@...


----- Original Message -----
From: <hugo_leimann@...>
To: <CRMyFFHH@...>
Cc: <ISR_IA@...>
Sent: Tuesday, July 25, 2006 11:57 PM
Subject: [CRMyFFHH] ejemplo del tratamiento de un ISR_IAF


> OK, atento a la reflexión de Michelle, creo, que si funcionase
> el ISR_IAF (sistema de Informe de Situación Riesgosa_Ibero
> Americana de Factores Humanos), necesitaríamos remitirle al
> piloto informante, en este caso Franz, un email pidiendo más
> detalles sobre FFHH, ya que hay un supuesto muy técnico en su
> relato que es el desvío del glide por el uso presunto de un
> celular por parte de un pax. Eso no sería de nuestra
> incumbencia directa. Sospecho que estaban bajo control radar,
> pues le indicaron que no estaba en el ILS, aunque no lo
> explicitaste (creo que hay mas preguntas técnicas).
>
> Pero, por ejemplo preguntaría:
> 1. Si la probable fatiga o baja alerta situacional que el
> propio piloto (en este caso Franz) cuantifica en 6 sobre 10,
> era producto de su actividad recreativa que menciona o si
> habían otros elementos que l afectaban en ese momento.
> 2. Si realizar una frustrada (que hasta los ATC se alarmaron
> según el tono de su voz en la frecuencia) es una maniobra que
> en su organización requiere ser reportada con todos los detalles
> 3. Si aunque no esté escrito, hacer un go-around o arremetida o
> frustrada está mal visto por los de arriba y eso eventualmente
> lo perjudicaría.
> 4. Si hubo buena coordinación de cabina, distribución de
> tareas, gestión de la carga de trabajo cuando intentaron re-
> acoplar el piloto automático.
>
> Tenía más preguntas pero me las olvidé mientras escribía jajaa :
> (((
> Un abrazo
> H:)
>
> ----- Original Message -----
> From: frantz palma
> To: CRMyFFHH@...
> Sent: Tuesday, July 25, 2006 1:19 PM
> Subject: RE: [CRMyFFHH] 2 mundos paralelos
>
>
> Hola Crremeros:
> Antes que todo me quiero presentar nuevamente ya que tengo un
> buen par de años que casi no hago parte del equipo por mis
> estudios universitarios.
> Soy piloto de una aerolínea latinoamericana y en el mes de
> marzo de este año por fin conseguí graduarme de psicólogo
> general (aficionado).
> He tratado de llevar el hilo de los últimos debates psico-
> ergonómicos y pienso que son muy interesantes para la cultura
> general de un aficionado como yo.
> AL GRANO.  quiero aportar a la idea de los "reportes", desde mi
> punto de vista como psico-piloto, y este aporte se hará
> emitiendo mi primer reporte para ver que se extrae de él (sobre
> todo desde la mirada de las diferentes disciplinas).
>
> REPORTE:
> Cerca de la media noche del día domingo, estaba descendiendo
> para aproximar en el aeropuerto de Guatemala en medio de fuerte
> lluvia, relámpagos, hielo y montañas.  La llegada consta de un
> arco de 7 DME con un descenso escarpado para entrar en un ILS,
> con viento de cola de 16 nudos, niebla en la aproximación final
> y la pista mojada con llovizna (no es un escenario inventado
> por mi.).  Suelo medir mi alerta situacional  con números del 1
> al 10 y esa noche estaba en 6 o máximo 7 por el agotamiento
> físico que traía por haber llevado a mi esposa e hijos a
> manejar bicicleta cerca de la playa (¡en pleno medio día!).
> Durante el viraje final para incorporarnos al ILS (en medio de
> lluvia, turbulencia, etc.), se desconectó el piloto automático
> (avión B-737-700).  Las condiciones meteorológicas del momento
> y el relieve,  sumadas a mi relativamente baja alerta
> situacional me hizo reaccionar un poco tarde ante el evento,
> ocurriendo que me desviara del localizador aproximadamente
> media milla.  Coloqué rápidamente un rumbo de intercepción
> mientras que nos tratábamos de facilitar la vida tratando de
> que el piloto automático funcione y terminar el vuelo con menos
> carga de trabajo (en realidad nos la aumentó por no lograr
> ponerlo a funcionar).
> Los instrumentos del avión mostraban que estábamos, por fin
> establecidos en el ILS correctamente cuando la controladora de
> la torre nos llamó para preguntarnos si teníamos el campo a la
> vista porque estábamos desviados del localizador como una milla.
> Mis instrumentos me decían que estábamos establecidos
> correctamente en el ILS pero no era esa la información de la
> controladora en ese momento.  Más lluvia, viento de cola,
> niebla, turbulencia y montañas.  Aún nos faltaba alrededor de
> 500 pies para llegar a la altitud mínima de decisión pero en
> ese momento decidí que era mejor efectuar una aproximación
> frustrada y ver como resolvemos eso a una altitud  más segura y
> con más calma.
> Durante el patrón de espera, muchas ideas me vinieron a la
> cabeza mientras verificaba la nueva aproximación que deseaba
> hacer: ¿algún rayo nos llegó a pegar afectando nuestros
> instrumentos de navegación y desconectando el piloto
> automático?, ¿algún pasajero estaba usando su celular para
> avisar que le fueran a buscar rápido al aeropuerto pensando,
> quizás, que el capitán es malo volando este avión, de este modo
> afectaría la navegación de la aeronave durante la captura del
> ILS?
> Ya en el segundo intento, los bancos de niebla se movieron y
> logré ver la pista desde muy lejos y terminé la aproximación
> manual y visual.
> No está de más decir que los controladores se asustaron también
> cuando vieron que frustré mi aproximación.  Se les escuchaba en
> la voz.
> No se encontró ninguna señal de impacto de rayo en la aeronave
> y el día siguiente continuamos nuestro vuelo normal de regreso.
>
> Disculpen lo largo de este informe pero traté de que
> aparecieran todos los puntos que deben ser vistos por un equipo
> interdisciplinario de accidentes o incidentes aéreos.  Como muy
> acertadamente dijo Raúl, espero un informe final.
>
> Frantz.
>
>
> Raul Sosa <rsosa@...> escribió:
> Hola Michelle:
> Mira mi experiencia es más compleja de lo que apuntas por mi
> participación en estos dos mundos paralelos, por seguir la
> metáfora. Hablando solo como piloto te digo que por cosas de la
> vida siempre estuve involucrado en mayores responsabilidades
> quizás de las que correspondía a mi edad o experiencia. Cuando
> fui una vez teniente en un organismo militar tuve que cumplir
> funciones de capitán ayudante porque no había capitanes; cuando
> me solté de comandante, como decimos en España, tuve enseguida
> que hacer de inspector de vuelo e instructor, así que mi
> experiencia de piloto raso casi fue durante mi poco tiempo de
> copiloto. Desde este punto de vista te diré que yo era de los
> que promovía sistemas de información y mejoras en la obtención
> de datos, porque como te digo estaba del lado de la
> supervisión. No trabajé directamente en seguridad de vuelo
> nunca, pero supe de sus problemas en cada época que vivimos. Mi
> idea es que hacer un sistema de estos se vuelve un objetivo
> para sus promotores y creadores, pero el objetivo no es ese
> sino otros dos o más adelante. Como el esfuerzo se va en hacer
> el sistema de informes, esperando que eso traiga consigo unas
> mejoras o cambios, no se sigue hasta el final en la acción
> posterior, la de la mejora continua o del feedback efectivo. Yo
> veía que no había realmente una capacidad organizativa para dar
> respuesta al tratamiento de la información. Lo que se hacía en
> aquellos tiempos era que los inspectores leíamos cada informe y
> tratábamos de analizarlo, encuadrarlo y hacer gestiones con las
> unidades implicadas en el informe. Todo esto esta era
> costosísimo (en tiempo) podía llevar varias mañanas de llamadas
> o reuniones, ¡un solo informe! Y mientras tanto seguían
> lloviendo en el buzón de entrada. Bueno, esto al final llevaba
> al cansancio de unos y de otros y el sistema se desinflaba. En
> un momento se pasó a la repuesta automática, cuando se grababa
> un informe se enviaba un correo postal genérico de muchas
> gracias y nada más. En algún momento se habló de comprar un
> software y de contratar algún estadístico. El recuerdo que me
> queda de todo esto es que los sistemas empezaban con cierto
> impulso y se perdía por la falta de capacidad de respuesta. La
> gente "esperaba más" de sus informes (equivocadamente quizás) y
> por eso iban decayendo.
> No creo que sea esta una experiencia general, hablo de un caso
> concreto y quizás en otros ambientes y culturas sea distinto.
> Saludos cordiales,
>
>
> ----------------------------------------------------------------
> ----------------
>
> De: CRMyFFHH@...
> [mailto:CRMyFFHH@...] En nombre de Michelle
> Aslanides
> Enviado el: lunes, 24 de julio de 2006 20:51
> Para: CRMyFFHH@...
> Asunto: Re: [CRMyFFHH] 2 mundos paralelos
>
> Hola Raúl,
>
> Lo que dices es interesante, también me parecía que algo de eso
> podrían decirl los pilotos, pero quería que ellos hablaran en
> su nombre propio, y no quería hablar por ellos... por un lado
> porque lo de las sugerencias lo tengo claro en la industria
> automotriz en la que trabajé algunos anios y en la que vi que
> la gente no creía mucho en estos sistemas (para eso estábamos
> los ergónomos, para reestablecer un poco la confianza en el
> sistema de mejoras en el cual teníamos un rol de catalizador) y
> no se si en la aviación esto funciona del mismo modo, salvo en
> los estudios que hicieron acerca de la percepción del sistema
> que existe en la fuerza aérea francesa que ya describí en otro
> mail...
>
> Me parece que estás en un rol difícil del que conoce tanto de
> ops como de psi/ffhh (ahora mido que además sabes mucho de
> ergonomía, qué bien !) y que al responder respondes un poco en
> nombre del resto de los pilotos, es más fuerte que vos. Te
> propongo que además de esa mirada más global, nos describas tu
> propia experiencia y tu propia vivencia de los sitemas de
> reporte, asi lanzas el ejercicio ... te parece ?
>
> Me interesa saber si alguna vez tuviste confianza en que algo
> pudiera mejorar por esta vía. De ser asi, de qué dependió tu
> confianza, si de los resultados vistos como la acción sobre el
> problema en si o como el proceso que se comenzó a implementar a
> raiz de tu sugerencia, por más que no se resolviera 100% el
> problema de base...  También sería bueno que nos dijeras si
> nunca confiaste o si dejaste de confiar, de qué dependió
> esto... si es de lo que dijiste más arriba o de otras cosas...
> o sea... al escribir lo que escribiste antes, hablabas de los
> pilotos en base a un estudio tuyo por experiencia de haber
> hablado con tus colegas, o hablas de tu vivencia personal?
>
> Un beso
>
> Michelle
> ----- Original Message -----
> From: Raul Sosa
> To: CRMyFFHH@...
> Sent: Monday, July 24, 2006 8:29 PM
> Subject: RE: [CRMyFFHH] 2 mundos paralelos
>
> Hola Michelle:
> Sobre tu pregunta de informes voluntarios te quiero decir algo
> también. Mi experiencia es que los pilotos que dan feedback
> quieren recibir feedback de vuelta. En muchas ocasiones se ha
> pedido a la gente que opera que de sus informes sobre
> deficiencias y los problemas. Si se consigue motivar y dar
> confianza en la publicidad del programa inicial la gente
> empieza a escribir. Pero no olvides que un piloto no es un
> oficinista y que en general no le gusta o no tiene tiempo ni
> lugar para escribir reportes. Por eso lo entiende como una
> inversión de su tiempo y espera un resultado. El resultado que
> espera es que se haga algo con lo que él dice, se tomen
> medidas, se resuelvan cosas, se apliquen sus sugerencias. Esto
> no siempre es posible, y entonces la gente empieza sentir que
> escribe para nada y deja de hacerlo. Es un mecanismo así de
> fácil. Por eso entiendo que hay que saber vender muy bien el
> fin que se persigue, el mecanismo, el uso de la información y
> todo eso. Por eso el ASRS publica un boletín llamado "Callback"
> donde la gente puede leer su contribución y las consecuencias
> que los analistas han sacado. Por eso hay que tener cuidado de
> tener medios de apoyo "y de aguante" para empezar a trabajar en
> la cocina con los análisis y dar "callback" a los que informan,
> si no el sistema se desinfla en poco tiempo. En todos los
> sistemas de encuestas, reclamaciones e informes voluntarios hay
> que articular bien el mecanismo de respuesta y de refuerzo, si
> no la gente deja de usarlos.
> Saludos,
>
> Raul Sosa
>
>
>
> ----------------------------------------------------------------
> ----------------
>
> De: CRMyFFHH@...
> [mailto:CRMyFFHH@...] En nombre de Michelle
> Aslanides
> Enviado el: lunes, 24 de julio de 2006 0:40
> Para: CRMyFFHH@...
> Asunto: Fw: [CRMyFFHH] 2 mundos paralelos
>
> Nació para que dos de los innumerables mundos paralelos
> pudiesen entrar en contacto: el mundo "ops" y el mundo "psi".
> Entre ambos aprendemos el lenguaje "FFHH".
>
> Hugo, estoy totalmente de acuerdo con tu propuesta de crear un
> lenguaje común, no desesperes ni te sientas dolido si alguien
> te dice que siente que es demasiado psi... habrá que hacer algo
> al respecto, ya se nos ocurrirán cosas a todos...
>
> Personalmente creo que somos grandes y que al que no le
> interesa leer lo que se escribe, lo deja y punto... si me
> pusiera a pensar en eso no escribiría nunca... siempre habrá
> gente que en un foro así se aburra con lo que dice alguno y
> gente a la que le interesará... es asi la vida y un foro de
> tanta gente no puede ser una excepción... ya llegaremos a tocar
> temas de interés común... y deberíamos preguntarnos qué es lo
> que significa que no logremos captar la atención o interés de
> los valientes que se animan a decirtelo !
>
> Para reanudar el diálogo con los ops, quisiera hacerles una
> pregunta a los pilotos o controladores o miembros de
> mantenimiento que están en la lista : a ustedes qué les parece
> la idea de hacer un sistema de reporte de incidentes como el
> que planeamos hacer ?
>
> Propongo que nos den su opinión y sus ideas acerca de lo que
> les gustaría encontrar un sistema de reportes, algo que falle
> en el que ustedes utilizan, ideas que harían que se mejorase su
> utilización ... y si piensan que no sirve para nada, que lo
> digan abiertamente también, por qué, etc.
>
> Un besoooo
>
> Michelle
>
> PS : y me llamo a silencio ya que tengo muuuuuucho que hacer
>
>
>
>
>
> ---------------
> Para borrarte envía un email a:
> CRMyFFHH-unsubscribe@yahoogroups.com
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>
>
>
>
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From: sentto-3578035-8325-1154019427-pablopot=fibertel.com.ar@...

To: CRMyFFHH@...

Sent: Thursday, July 27, 2006 1:56 PM

Subject: Re: [CRMyFFHH] mecanicos/informes/T-25

Conce:
            Es cierto los pilotos escriben poco y a veces mal pongo por
ejemplo "Piloto Automatico Inoperativo" Ok el piloto Automatico puede estar
inop pero en que modo, en que condicion de vlo Ascenso Crucero Descenso
Aproximacion, convengamos que en aeronaves de nueva generacion el piloto no
tiene que escribir ya que la aeronave te da el listado con el codigo de
fallas que tubo durante el vuelo.

Saludos
Gustavo